京醫(yī)保發(fā)〔2023〕19號
各區(qū)醫(yī)療保障局、北京經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)社會(huì)事業(yè)局，各有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
為充分發(fā)揮CHS-DRG付費(fèi)改革對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用帶量采購耗材的導(dǎo)向作用，發(fā)揮政策協(xié)同效應(yīng)，合理兌現(xiàn)臨床價(jià)值，經(jīng)研究，決定在本市推行DRG付費(fèi)和帶量采購聯(lián)動(dòng)管理工作（以下簡稱“DRG聯(lián)動(dòng)采購”）。現(xiàn)就有關(guān)問題通知如下：
一、實(shí)際付費(fèi)
（一）實(shí)施范圍：在城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員范圍內(nèi)，將第一批DRG聯(lián)動(dòng)采購耗材涉及的腦血管介入治療，伴嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥（BE21）等4個(gè)CHS-DRG相關(guān)分組（附件1-3），在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行實(shí)際付費(fèi)。
（二）支付標(biāo)準(zhǔn)：按照現(xiàn)行我市CHS-DRG分組方案執(zhí)行，首個(gè)采購年不調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)，次年起根據(jù)實(shí)際運(yùn)行情況動(dòng)態(tài)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)（附件4）。
二、結(jié)余留用
DRG聯(lián)動(dòng)采購涉及的主要DRG病組，在全市范圍內(nèi)推行實(shí)際付費(fèi)，不因產(chǎn)品降價(jià)而降低病組支付標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否使用中選產(chǎn)品、任務(wù)量完成情況等給予不同DRG結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)政策，即參與報(bào)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病例，使用中選產(chǎn)品，任務(wù)量以內(nèi)DRG結(jié)余100%留用，任務(wù)量以外DRG結(jié)余70%留用，使用未中選產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用，任務(wù)量完成情況納入總額預(yù)算（BJ-GBI）質(zhì)量評價(jià)考核工作；未參與報(bào)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的病例，使用DRG聯(lián)動(dòng)采購類產(chǎn)品，DRG結(jié)余50%留用。針對同一份病例既使用中選產(chǎn)品又使用非中選產(chǎn)品，或既使用任務(wù)量內(nèi)產(chǎn)品又使用任務(wù)量外產(chǎn)品等特殊情況結(jié)余比例就低留用。
三、工作要求
（一）強(qiáng)化激勵(lì)約束。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視，加強(qiáng)內(nèi)部管理，完善內(nèi)部考核辦法，將醫(yī)保激勵(lì)政策傳導(dǎo)至醫(yī)務(wù)人員，鼓勵(lì)合理、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，保障參保人員就醫(yī)權(quán)益。
（二）規(guī)范臨床行為。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)格執(zhí)行患者入院和出院標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，不得拒收、推諉危重患者；不得降低服務(wù)質(zhì)量，不得要求未達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)的患者提前出院；嚴(yán)禁分解住院、診斷及手術(shù)操作編碼升級等違規(guī)現(xiàn)象。
（三）確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)使用和采集，加強(qiáng)數(shù)據(jù)質(zhì)量控制，確保醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（或住院病案首頁）與醫(yī)療服務(wù)明細(xì)等信息及時(shí)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確填報(bào)并上傳。
本通知自2023年12月15日起執(zhí)行。全市推廣的29個(gè)集采病組此后發(fā)生的病例，按DRG聯(lián)動(dòng)采購的結(jié)余留用政策執(zhí)行。
附件：1.腦血管介入治療（BE21、BE25）手術(shù)操作名稱及代碼
? ? ? ? ? 2.經(jīng)皮心臟消融術(shù)伴房顫和/或房撲（FL19）主要診斷、手術(shù)操作名稱及代碼
? ? ? ? ? 3.經(jīng)皮心臟消融術(shù)除房撲、房顫外其他心律失常（FL29）手術(shù)操作名稱及代碼
? ? ? ? ? 4.相關(guān)病組支付標(biāo)準(zhǔn)
北京市醫(yī)療保障局
2023年12月4日