一、 背景依據(jù)
進一步落實《國務(wù)院辦公廳?關(guān)于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕53號)、《國務(wù)院辦公廳?關(guān)于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕37號)等有關(guān)規(guī)定要求。
二、目標任務(wù)
建立管用高效的醫(yī)保支付機制,推動醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展,充分發(fā)揮CHS-DRG付費改革對醫(yī)療機構(gòu)使用集中帶量采購中標醫(yī)用耗材的導向作用,不斷完善激勵約束機制,合理兌現(xiàn)臨床價值,切實減輕參保人員負擔。
三、涉及范圍
機構(gòu)范圍:本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。
人員范圍:城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
病組范圍:腦血管介入治療,伴嚴重并發(fā)癥或合并癥(BE21)等4個CHS-DRG相關(guān)分組。
費用范圍:在全市定點醫(yī)療機構(gòu)中短期住院治療,主要診斷為骨骼相關(guān)疾?。∕DCI)、循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙(MDCF),并進行相應(yīng)手術(shù)治療的住院全部費用納入病組支付標準。住院期間參保人員自愿選擇超醫(yī)保支付范圍的床位費以及國際醫(yī)療部住院費用除外。
四、主要內(nèi)容
DRG聯(lián)動采購涉及的主要DRG病組,在全市范圍內(nèi)推行實際付費,不因產(chǎn)品降價而降低病組支付標準,并根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)是否使用中選產(chǎn)品、任務(wù)量完成情況等給予不同DRG結(jié)余獎勵政策,即參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例,使用中選產(chǎn)品,任務(wù)量以內(nèi)DRG結(jié)余100%留用,任務(wù)量以外DRG結(jié)余70%留用,使用未中選產(chǎn)品,DRG結(jié)余50%留用,任務(wù)量完成情況納入總額預(yù)算(BJ-GBI)質(zhì)量評價考核工作;未參與報量的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的病例,使用DRG聯(lián)動采購類產(chǎn)品,DRG結(jié)余50%留用。針對同一份病例既使用中選產(chǎn)品又使用非中選產(chǎn)品,或既使用任務(wù)量內(nèi)產(chǎn)品又使用任務(wù)量外產(chǎn)品等特殊情況結(jié)余比例就低留用。自12月15日起,此前全市推廣的29個集采病組發(fā)生的病例,結(jié)余政策與DRG聯(lián)動采購涉及的病組統(tǒng)一。
本通知自2023年12月15日起執(zhí)行。
北京市醫(yī)療保障局
2023年12月4日