湘醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號
各市州醫(yī)療保障局、財政局,省醫(yī)療生育保險服務(wù)中心,在長部省屬醫(yī)療機構(gòu):
根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕26號)、《國家醫(yī)保局 國家發(fā)展改革委 工業(yè)和信息化部 財政部 國家衛(wèi)生健康委 市場監(jiān)管總局 國家藥監(jiān)局 中央軍委后勤保障部關(guān)于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕31號)等文件要求,為進一步提升醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性,全面實行藥品、高值醫(yī)用耗材集中帶量采購,并以集中采購為突破口,推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革,現(xiàn)就落實國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材首輪集中采購周期中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策提出如下意見:
一、實施醫(yī)保資金預(yù)算管理
(一)實行專項預(yù)算管理。各統(tǒng)籌地區(qū)對納入國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購的醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、高值醫(yī)用耗材(下稱“集采產(chǎn)品”),在采購周期內(nèi)按年度實施醫(yī)保資金預(yù)算管理。
(二)編制年度資金預(yù)算。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)上報集采藥品、高值醫(yī)用耗材的采購需求量(并參考上年度通用名藥品、同類高值耗材實際使用量)、集采前通用名藥品、同類高值耗材加權(quán)平均價格、集采產(chǎn)品支付比例、醫(yī)療需求合理變化、統(tǒng)籌地區(qū)參?;颊呷舜握急鹊纫蛩兀嬎慵僧a(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算。
二、核定結(jié)余留用金額
(三)明確測算方法。各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)中選產(chǎn)品約定采購量和中選價格、非中選產(chǎn)品使用金額,以及集采產(chǎn)品支付比例和統(tǒng)籌地區(qū)參保患者人次占比等因素,計算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額,低于集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算的部分,即為結(jié)余測算基數(shù)。為鼓勵使用中選產(chǎn)品,協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)使用中選產(chǎn)品超過約定采購量部分,在核定結(jié)余測算基數(shù)時不計入集采通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保支出金額。
(四)設(shè)定留用比例。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門按規(guī)定在結(jié)算前對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行考核,完成約定采購量且考核合格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu),按不高于結(jié)余測算基數(shù)50%的比例留用集采產(chǎn)品醫(yī)保資金,具體留用比例由各地根據(jù)各協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果確定。醫(yī)保結(jié)余留用金額和通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實際支出金額之和不應(yīng)超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算;若通用名藥品、同類高值耗材醫(yī)保實際支出金額超過集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算,醫(yī)保基金按規(guī)定進行結(jié)算。
三、考核協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)
(五)嚴格考核管理。在結(jié)算結(jié)余留用資金前,各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)按照國家組織藥品、高值醫(yī)用耗材集中采購以及相關(guān)要求,對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)分集采年度進行考核。考核工作要納入醫(yī)保協(xié)議,與各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的年度考核相結(jié)合。根據(jù)考核結(jié)果,確定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)集采產(chǎn)品醫(yī)保資金留用的具體金額,考核結(jié)果要以適當方式在統(tǒng)籌地區(qū)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)公開。
(六)細化考核指標體系。按照執(zhí)行藥品、高值醫(yī)用耗材集采規(guī)定,合理控制藥品、高值醫(yī)用耗材費用,落實集采和價格政策內(nèi)容,以及我省重點工作推進情況,細化考核指標(具體考核指標見附件)。其中,關(guān)鍵指標內(nèi)容各地不得作調(diào)整,參考指標內(nèi)容和各指標分值權(quán)重可由各市級統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)實際情況調(diào)整設(shè)定。
四、規(guī)范資金管理使用
(七)結(jié)算留用資金。結(jié)余留用資金按年度從醫(yī)?;鹬С觥8鹘y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門會同財政部門,結(jié)合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員使用集采產(chǎn)品情況,以及基金運行情況等因素,確定結(jié)余留用資金列支渠道(職工醫(yī)?;鸷统青l(xiāng)居民醫(yī)?;鹆兄П壤?,集采產(chǎn)品結(jié)余留用支出列入基本醫(yī)療保險待遇支出科目,具體結(jié)算流程由各統(tǒng)籌地區(qū)制定。
長沙城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)承接省內(nèi)異地就診醫(yī)?;颊撸浼僧a(chǎn)品結(jié)余留用資金,由省本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一考核。省本級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過全省異地就醫(yī)預(yù)付金墊付,再與各統(tǒng)籌地區(qū)清算。
(八)規(guī)范留用資金使用。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善內(nèi)部考核辦法,根據(jù)考核結(jié)果分配結(jié)余留用資金,主要用于相關(guān)人員績效,激勵其合理用藥用材、優(yōu)先使用中選產(chǎn)品。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)將集采產(chǎn)品結(jié)余留用收入列入其他收入科目,并按照要求做好財務(wù)核算,接受相關(guān)部門審計核查,提升精細化管理水平。
五、工作要求
(九)加快組織實施。市級醫(yī)保部門要根據(jù)本實施意見,會同財政部門制定具體管理辦法,及時落實醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用政策,做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算管理、協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)考核、結(jié)余留用資金核定和結(jié)算等工作。各統(tǒng)籌地區(qū)要在集采產(chǎn)品帶量購銷合同期滿后,按規(guī)定結(jié)算留用資金。
(十)加強政策協(xié)同。各級醫(yī)保部門和財政部門要與時俱進,以堅定的改革信心和有力的政策措施,推進集采產(chǎn)品醫(yī)保資金結(jié)余留用工作。要做好集采產(chǎn)品醫(yī)保資金預(yù)算管理與醫(yī)保支付標準、醫(yī)保支付方式改革等政策間的銜接;做好結(jié)余留用工作與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、財政補助工作之間的銜接,避免重復(fù)補償;實施按DRG、DIP付費(含病種付費)的統(tǒng)籌區(qū),當年未因集采產(chǎn)品降價而調(diào)減付費標準的,可按集采產(chǎn)品醫(yī)保結(jié)余留用政策進行核算和統(tǒng)計,但不重復(fù)撥付資金。要加強政策宣傳和輿論引導(dǎo),合理引導(dǎo)各界預(yù)期,積極回應(yīng)社會關(guān)切,營造良好改革環(huán)境。
(十一)省級(省際聯(lián)盟)醫(yī)藥帶量采購工作可參照本實施意見,實行醫(yī)保資金結(jié)余留用。
本實施意見自2024年5月1日起施行,有效期3年。
湖南省醫(yī)療保障局
湖南省財政廳
2024年3月20日