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福建省醫(yī)療保障局 福建省衛(wèi)生健康委員會 福建省藥品監(jiān)督管理局關于加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材管理的通知

發(fā)布時間:2022/08/12   

所屬項目:2013年福建省醫(yī)療機構高值醫(yī)用 項目編號: 信息來源:查看

正文:

閩醫(yī)?!?022〕94號

各設區(qū)市醫(yī)保局、衛(wèi)健委、市場監(jiān)管局,平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局、市場監(jiān)管局,有關定點醫(yī)療機構:

為加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付和監(jiān)督管理,根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》(國務院令第735號)、《國務院辦公廳關于印發(fā)治理高值醫(yī)用耗材改革方案的通知》(國辦發(fā)〔2019〕37號)、《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)等有關精神,現(xiàn)就進一步加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材管理通知如下:

一、強化醫(yī)保定點醫(yī)療機構主體責任

(一)加強醫(yī)療機構自我管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構醫(yī)用耗材管理辦法(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2019〕43號),建立高值醫(yī)用耗材院內準入遴選機制,明確高值醫(yī)用耗材管理科室,規(guī)范驗收、存儲、發(fā)放、盤點等環(huán)節(jié),崗位責任落實到人。加強高值醫(yī)用耗材臨床使用管理,嚴格遵循診療指南和技術操作規(guī)范。完善高值醫(yī)用耗材使用院內點評機制和異常使用預警機制,對醫(yī)務人員單一品牌高值醫(yī)用耗材、單臺手術高值醫(yī)用耗材用量情況實行動態(tài)監(jiān)測,對出現(xiàn)異常使用情況的要及時約談相關醫(yī)務人員。

(二)嚴格高值醫(yī)用耗材“進、銷、存”管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應加強院內高值醫(yī)用耗材信息化管理,落實臨床應用登記制度,實現(xiàn)醫(yī)用耗材向前可追溯、向后可追蹤。嚴格按照《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號)規(guī)定,真實記錄醫(yī)用耗材“進、銷、存”等情況,并按要求如實向醫(yī)保部門報送醫(yī)用耗材的采購價格和數(shù)量。

(三)規(guī)范醫(yī)保醫(yī)用耗材編碼管理。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應按照國家醫(yī)療保障局辦公室《關于貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕51號)和《關于印發(fā)〈貫徹執(zhí)行15項醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準實施方案〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕57號)等有關規(guī)定,使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼,做好與醫(yī)保信息系統(tǒng)的有效對接和醫(yī)用耗材編碼維護,及時全面準確向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送醫(yī)保結算和審核所需的有關數(shù)據(jù)。未按規(guī)定傳送醫(yī)用耗材醫(yī)保編碼信息的,醫(yī)保信息系統(tǒng)不予支持,醫(yī)?;鸩挥柚Ц?。

(四)做好醫(yī)用耗材價格信息公示。醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當落實院務公開有關規(guī)定,將醫(yī)用耗材納入主動公開范圍,主動向患者公開品牌品規(guī)、供應企業(yè)以及價格等有關信息,并告知醫(yī)用耗材醫(yī)保支付政策,確保參保人知情權。

二、完善高值醫(yī)用耗材采購和使用

(一)持續(xù)推進高值醫(yī)用耗材平臺采購。醫(yī)保定點公立醫(yī)療機構采購高值醫(yī)用耗材均應按要求通過福建省醫(yī)療保障信息平臺藥品和醫(yī)用耗材招采管理子系統(tǒng)(以下簡稱“省級采購平臺”)公開交易,實行陽光采購,采購情況納入公立醫(yī)療機構院長年度績效考核;按規(guī)定參加高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。

(二)完善社會辦醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購管理。鼓勵醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構通過省級采購平臺采購醫(yī)用耗材,積極參與集中帶量采購,優(yōu)先使用中選醫(yī)用耗材。進一步完善醫(yī)保協(xié)議管理,對醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構自行采購高值醫(yī)用耗材的,通過醫(yī)保協(xié)議予以約定,自行采購掛網(wǎng)產(chǎn)品的,其采購價格原則上應不高于掛網(wǎng)價格;自行采購非掛網(wǎng)產(chǎn)品的,參照公立醫(yī)療機構備案采購規(guī)定,其采購總金額原則上不超過相關類別醫(yī)用耗材總金額的5%。屬于醫(yī)保支付的我省醫(yī)療服務價格項目規(guī)范中可單獨收費高值醫(yī)用耗材,均應在自行采購后10個工作日內通過省級采購平臺進行采購數(shù)據(jù)填報。

三、統(tǒng)一醫(yī)保醫(yī)用耗材支付標準

(一)統(tǒng)一醫(yī)保支付標準。醫(yī)保定點社會辦醫(yī)療機構與定點公立醫(yī)療機構執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標準。結合醫(yī)保基金支付能力、參保人員個人負擔、高值醫(yī)用耗材集中采購和價格談判等因素,分類制定醫(yī)保支付標準,并建立動態(tài)調整機制。原則上每年進行動態(tài)調整醫(yī)保支付標準,結合高值醫(yī)用耗材集采、談判等政策執(zhí)行,實時同步調整。

(二)集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準。對于集采中選產(chǎn)品以中選價為支付標準,全額納入醫(yī)保支付范圍,醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付;對于非中選產(chǎn)品逐步調整支付標準,使其不超過最高中選價,患者使用價格超出醫(yī)保支付標準的產(chǎn)品,超出部分由患者自付。

(三)非集采產(chǎn)品的醫(yī)保支付標準。對于功能相同、競爭充分、有可替代產(chǎn)品的高值醫(yī)用耗材,以滿足臨床基本醫(yī)療需求為原則,參考醫(yī)療機構臨床常用品種加權平均價格等確定同類產(chǎn)品醫(yī)保支付標準,銷售價格在醫(yī)保支付標準以內的,以該產(chǎn)品的銷售價格納入醫(yī)保支付范圍,醫(yī)?;鸢匆?guī)定比例支付;高于醫(yī)保支付標準的高值醫(yī)用耗材,超過醫(yī)保支付標準的部分基本醫(yī)保不予支付,由參保人員個人負擔。對于競爭不充分、沒有替代產(chǎn)品的,探索通過談判等方式確定醫(yī)保支付標準。已通過國家醫(yī)保準入談判的,按談判價格確定醫(yī)保支付標準。

四、推進醫(yī)保支付方式改革

完善多元復合式支付方式改革,按照《福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》,在全省全面建立更加管用高效的醫(yī)保支付新機制,引導醫(yī)療機構加強精細化管理,促進醫(yī)保定點醫(yī)療機構將高值醫(yī)用耗材使用內化為運行成本,主動控制高值醫(yī)用耗材使用,規(guī)范醫(yī)療行為。2024年底,全省所有統(tǒng)籌地區(qū)開展DRG/DIP支付方式改革工作,2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫(yī)療機構,實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機構、病種和醫(yī)保基金四個全面覆蓋。

五、加強高值醫(yī)用耗材監(jiān)管

(一)完善醫(yī)保定點協(xié)議管理。通過醫(yī)保協(xié)議規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為,將醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購、使用、醫(yī)保支付標準、醫(yī)保編碼傳送、監(jiān)督管理、違約處理等內容納入?yún)f(xié)議范圍,明確雙方權利、義務和責任。統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構負責與醫(yī)保定點醫(yī)療機構簽訂服務協(xié)議,開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核;醫(yī)保定點醫(yī)療機構應當建立健全各項管理制度,根據(jù)協(xié)議要求嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章及有關政策,按照規(guī)定向參保人員提供醫(yī)療服務。

(二)加強高值醫(yī)用耗材稽核管理。綜合運用大數(shù)據(jù)分析、智能審核篩查,加強對醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材使用情況進行專項監(jiān)測分析。不斷完善智能審核和監(jiān)控知識規(guī)則庫,鞏固費用審核全覆蓋,落實現(xiàn)場檢查全覆蓋,提高醫(yī)保稽核智慧化水平,提高稽核監(jiān)管效率。對采購和使用單一品種高值醫(yī)用耗材數(shù)量、結算金額和占比,超過統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構同類高值醫(yī)用耗材平均水平30%的定點醫(yī)療機構進行重點監(jiān)控、重點稽核;對全省及統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材采購和使用數(shù)量、結算金額排名前10的品種進行重點監(jiān)控、重點稽核。在稽核中發(fā)現(xiàn)被檢查對象存在違反協(xié)議行為的,及時責令改正,并按照協(xié)議約定處理;存在涉嫌違法違規(guī)行為的,移交醫(yī)療保障行政部門處理。

(三)強化高值醫(yī)用耗材使用的監(jiān)督檢查。壓實醫(yī)保經(jīng)辦機構協(xié)議監(jiān)管責任,督促醫(yī)保經(jīng)辦機構針對發(fā)現(xiàn)的高值醫(yī)用耗材監(jiān)管問題,細化完善醫(yī)保服務協(xié)議。強化監(jiān)督檢查,各地醫(yī)保部門要把高值醫(yī)用耗材領域欺詐騙取醫(yī)?;鹦袨榧{入重點檢查范圍,針對不同類型監(jiān)管對象特點和高值醫(yī)用耗材易發(fā)頻發(fā)問題,確定每年重點檢查對象,嚴肅追究高值醫(yī)用耗材領域欺詐騙保單位和個人責任。完善信息報送制度,各地發(fā)生的欺詐騙保案件或檢查發(fā)現(xiàn)需移交公安部門的案件線索,應于2個工作日內將相關信息報送省醫(yī)保局,并在當季度的要情報告中報送詳細情況。

六、健全市場監(jiān)管機制

(一)完善質量管理。嚴格落實《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》及相關配套規(guī)章,加強高值醫(yī)用耗材上市后的監(jiān)督管理,強化社會監(jiān)督。加大檢查力度,將我省高值醫(yī)用耗材生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)列入重點監(jiān)管企業(yè)實施監(jiān)督檢查,通過實施醫(yī)療器械唯一標識(UDI),建立產(chǎn)品信息追溯體系和生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品質量終身負責制,加強高值醫(yī)用耗材全生命周期質量管理。按照《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價管理辦法》開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價工作,及時、有效控制醫(yī)療器械上市后的風險。

(二)強化流通管理。提升高值醫(yī)用耗材流通領域規(guī)?;I(yè)化、信息化水平,對高值醫(yī)用耗材陽光采購價格共享、集中帶量采購的產(chǎn)品,嚴格執(zhí)行由生產(chǎn)企業(yè)選擇1~2家本地配送企業(yè)屬地化配送政策。通過省級采購平臺采購高值醫(yī)用耗材嚴格執(zhí)行“兩票制”,鼓勵實行“一票制”,減少高值醫(yī)用耗材流通環(huán)節(jié),推動購銷行為公開透明。將高值醫(yī)用耗材相關企業(yè)及其從業(yè)人員誠信經(jīng)營和執(zhí)業(yè)情況納入信用管理體系,加強對失信行為的記錄、公示和預警,強化履約管理。

(三)嚴厲查處違紀違法行為。加強衛(wèi)健、醫(yī)保、藥監(jiān)、市場監(jiān)管、公安、審計等部門聯(lián)動,建立信息共享、工作會商、聯(lián)合檢查、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制,嚴厲打擊壟斷和不正當競爭、危害稅收征管、企業(yè)變相捐贈等行為。

七、加強組織保障

(一)加強組織領導。加強醫(yī)保定點醫(yī)療機構高值醫(yī)用耗材管理是治理高值醫(yī)用耗材改革的重要內容,各地各有關部門要充分認識這項工作的重要意義,切實加強領導,落實責任,明確分工,引導和規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構合理使用高值醫(yī)用耗材,規(guī)范醫(yī)療服務行為,維護參保人權益。

(二)強化分工協(xié)同。醫(yī)保部門要完善高值醫(yī)用耗材采購機制,加強支付管理和監(jiān)管檢查,衛(wèi)健部門要完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)范,嚴格醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)監(jiān)督,藥監(jiān)部門要完善高值醫(yī)用耗材質量和流通管理。加強部門聯(lián)動,密切協(xié)同配合,確保高值醫(yī)用耗材各項管理措施落地生效。

(三)合理引導預期。各地各有關部門要加強宣傳引導,及時準確解讀政策,合理引導社會預期,努力營造改革的良好氛圍,確保高值醫(yī)用耗材管理工作平穩(wěn)有序推進。


福建省醫(yī)療保障局福建省? 衛(wèi)生健康委員會

福建省藥品監(jiān)督管理局

2022年8月9日

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