各市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局，綜改示范區(qū)市場監(jiān)管局，省醫(yī)保中心：
??為健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，進一步優(yōu)化完善職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌制度（以下簡稱“職工門診統(tǒng)籌”），切實減輕參保職工門診醫(yī)療費用負擔，現(xiàn)就有關事項通知如下：
??一、穩(wěn)步提高待遇水平。職工門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在職職工提高至2500元，退休人員提高至3000元。繼續(xù)執(zhí)行按次起付標準，參保職工年度起付累計達到300元，不再設起付標準。在一類、二類、三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構在職職工支付比例提高至55%、60%、65%，退休人員提高至60%、65%、70%；定點零售藥店的支付比例按照三類收費價格及以下收費類別定點醫(yī)療機構支付比例執(zhí)行。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)享受門診統(tǒng)籌待遇，按照《關于進一步做好參保職工普通門診異地就醫(yī)直接結算工作的通知》（晉醫(yī)保辦發(fā)〔2023〕12號）規(guī)定執(zhí)行。乙類藥品先行自付比例統(tǒng)一調整為5%。
??二、持續(xù)優(yōu)化管理服務。堅持應納盡納，及時將符合條件的定點醫(yī)療機構、定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌服務范圍。持續(xù)優(yōu)化完善處方流轉平臺功能，加快定點零售藥店開通進度，為參保職工就醫(yī)購藥提供便利。完善醫(yī)保服務協(xié)議，細化經辦管理措施，優(yōu)化門診統(tǒng)籌經辦規(guī)程，暢通群眾就醫(yī)購藥結算渠道。加強基金監(jiān)管，完善監(jiān)管手段和措施，全面推進智能審核和監(jiān)控，確保基金安全。
??三、切實加強醫(yī)療服務。衛(wèi)生健康和藥監(jiān)部門要指導門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構進一步強化門診醫(yī)藥服務保障，切實提升參保職工就醫(yī)購藥便捷度。各級定點醫(yī)療機構要開設便民門診服務，為病情穩(wěn)定、用藥固定的慢性病患者復診提供便利，降低就醫(yī)掛號成本；鼓勵設立老年人就醫(yī)綠色通道，積極落實長期處方制度，按規(guī)定為符合條件的慢性病患者開具長期處方，讓患者就醫(yī)購藥少排隊、少跑腿；要配合醫(yī)保經辦機構改造完善信息系統(tǒng)、優(yōu)化業(yè)務流程，確保醫(yī)保結算和退費等流程順暢。衛(wèi)生健康部門要指導各級醫(yī)療機構適應參保職工用藥需求，優(yōu)化藥品配備結構，配齊配足常用藥品，方便群眾就近就醫(yī)購藥。
??本通知自2024年7月1日起施行，有效期5年，之前文件與本通知不一致的，按本通知執(zhí)行。
山西省醫(yī)療保障局
山西省財政廳
山西省衛(wèi)生健康委員會
山西省藥品監(jiān)督管理局
2024年5月21日