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各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處），區(qū)政府有關(guān)部門，有關(guān)單位：

《開州區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》已經(jīng)區(qū)政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

重慶市開州區(qū)人民政府辦公室

2022年4月6日

（此件公開發(fā)布）

開州區(qū)醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃

（2021—2025年）

“十四五”時(shí)期是開啟全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國(guó)家新征程、向第二個(gè)百年奮斗目標(biāo)進(jìn)軍的第一個(gè)五年，也是開州區(qū)立足成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈和“一區(qū)兩群”建設(shè)，努力實(shí)現(xiàn)“一極兩大三區(qū)”戰(zhàn)略目標(biāo)的關(guān)鍵時(shí)期。為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展，保障人民健康，促進(jìn)共同富裕，依據(jù)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》《重慶市醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃（2021—2025年）》《開州區(qū)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和二○三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》，制定本規(guī)劃。規(guī)劃期為2021—2025年，展望至2035年。

一、發(fā)展基礎(chǔ)

區(qū)委、區(qū)政府高度重視醫(yī)療保障工作，“十三五”期間，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和市委、市政府醫(yī)療保障工作的決策部署，組建區(qū)醫(yī)保局，持續(xù)深化醫(yī)療保障制度改革，全區(qū)醫(yī)療保障改革發(fā)展取得積極進(jìn)展，多層次醫(yī)療保障制度體系框架基本形成，醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)。醫(yī)療保障工作為決勝脫貧攻堅(jiān)，抗擊新冠肺炎疫情，為緩解群眾看病難、看病貴問題發(fā)揮了重要作用。開州率先在全市建立醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控平臺(tái)，代表重慶市接受國(guó)家醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”項(xiàng)目驗(yàn)收，取得優(yōu)秀等次，獲得國(guó)家及市醫(yī)保局通報(bào)表彰。

制度體系更加完善。以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度框架基本形成，更好滿足了人民群眾多元化醫(yī)療保障需求。統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度更加完善，生育保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施，城市定制型商業(yè)健康保險(xiǎn)加快探索。

體制機(jī)制日益健全。初步建立起集中統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理體制，醫(yī)保基金戰(zhàn)略性購(gòu)買作用初步顯現(xiàn)，醫(yī)保支付方式改革持續(xù)深化，形成以總額控制付費(fèi)為主，單病種結(jié)算、按人頭付費(fèi)等多種方式相結(jié)合的復(fù)合支付制度，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革成為全市首批試點(diǎn)區(qū)縣并順利推進(jìn)。醫(yī)保藥品目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制基本建立，醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）協(xié)議管理更加規(guī)范，對(duì)醫(yī)藥體系良性發(fā)展的引導(dǎo)和調(diào)控作用明顯增強(qiáng)，門診用藥保障機(jī)制普遍建立。

重點(diǎn)改革成效顯著。藥品集中帶量采購(gòu)工作實(shí)現(xiàn)常態(tài)化，高值醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革破冰，藥品交易采購(gòu)機(jī)制更加完善，全區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)降價(jià)54%左右，累計(jì)節(jié)省費(fèi)用約3341萬元。公立醫(yī)院藥品和醫(yī)用耗材加成全面取消，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格合理調(diào)整機(jī)制初步形成。基金監(jiān)管制度體系改革持續(xù)推進(jìn)，監(jiān)管手段不斷拓展，飛行檢查形成震懾，舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制初步建立，打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理成效顯著，“萬達(dá)開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)醫(yī)療保障戰(zhàn)略合作、“萬開云”同城化發(fā)展基金聯(lián)合監(jiān)管扎實(shí)推進(jìn)，綜合監(jiān)管格局基本形成。西南五?。▍^(qū)、市）門診特病異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)有序推進(jìn)。

基礎(chǔ)支撐不斷夯實(shí)。醫(yī)療保障信息化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)取得突破，醫(yī)療保障信息系統(tǒng)順利遷移“上云”，醫(yī)療保障信息國(guó)家平臺(tái)在全區(qū)上線運(yùn)行，醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用。執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障法治基礎(chǔ)持續(xù)夯實(shí)。建立醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)清單制度，推進(jìn)服務(wù)智能化、適老化。建立醫(yī)?；鹂?jī)效管理制度，出臺(tái)《重慶市開州區(qū)醫(yī)療保障協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核辦法》，基金預(yù)算和績(jī)效管理持續(xù)加強(qiáng)。

疫情應(yīng)對(duì)積極有效。新冠肺炎疫情發(fā)生后，及時(shí)預(yù)付專項(xiàng)醫(yī)?；穑_?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)，確保收治醫(yī)院不因支付政策影響救治。創(chuàng)新醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理，對(duì)疑似或確診病例實(shí)行“即參即享”政策。推行異地就醫(yī)網(wǎng)上、掌上、電話等多渠道備案，優(yōu)化門診特病辦理模式。實(shí)施參保費(fèi)用減征緩繳政策，為企業(yè)減征1182余萬元，緩征金額達(dá)5500余萬元。及時(shí)調(diào)整新冠病毒核酸檢測(cè)、抗體測(cè)定項(xiàng)目?jī)r(jià)格，將符合條件的新冠病毒“應(yīng)檢盡檢”費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，新冠病毒疫苗接種實(shí)行全民免費(fèi)，醫(yī)保支付全區(qū)新冠病毒疫苗接種注射費(fèi)2000多萬元。

群眾獲得感持續(xù)增強(qiáng)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋161.37萬人（含區(qū)外參保），參保率穩(wěn)定在95%以上，城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付比例分別穩(wěn)定在89.95%和65.89%，高于全市平均水平6.95個(gè)百分點(diǎn)和0.89個(gè)百分點(diǎn)?？缡‘惖鼐歪t(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算全面推開，全區(qū)累計(jì)結(jié)算16486人次，醫(yī)保基金支付12873.23萬元。門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算穩(wěn)步試點(diǎn)，異地就醫(yī)備案服務(wù)更加便捷。高質(zhì)量打贏醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，助力因病致貧家庭精準(zhǔn)脫貧，基本醫(yī)療有保障目標(biāo)全面實(shí)現(xiàn)?；踞t(yī)療保險(xiǎn)（含生育保險(xiǎn)）五年累計(jì)支出55.78億元，2020年個(gè)人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用比例下降到28.84%。

當(dāng)前，城鎮(zhèn)化、人口老齡化、就業(yè)方式多樣化加快發(fā)展，疾病譜變化影響更加復(fù)雜，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)不容忽視，對(duì)完善醫(yī)療保障制度政策提出更高要求。我區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題仍然較為突出，政策制度還不夠完善，多層次醫(yī)療保障體系有待進(jìn)一步加強(qiáng)，醫(yī)療保障不能完全適應(yīng)人口發(fā)展需求。但也要看到，以習(xí)近平同志為核心的黨中央十分關(guān)心重慶發(fā)展，直轄市體制和醫(yī)保統(tǒng)籌優(yōu)勢(shì)顯著，治理效能提升，醫(yī)療保障制度框架日益完善，管理服務(wù)日趨精細(xì)，醫(yī)療保障改革共識(shí)不斷凝聚，尤其是隨著共建“一帶一路”和長(zhǎng)江經(jīng)濟(jì)帶發(fā)展、新時(shí)代西部大開發(fā)、成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等國(guó)家戰(zhàn)略深入實(shí)施、市級(jí)醫(yī)?；饘?duì)“兩群”地區(qū)支持力度不斷加大，將為我區(qū)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展帶來更多有利條件。

二、總體要求

（一）指導(dǎo)思想。

更加緊密地團(tuán)結(jié)在以習(xí)近平同志為核心的黨中央周圍，全面貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，高舉中國(guó)特色社會(huì)主義偉大旗幟，深入貫徹習(xí)近平總書記對(duì)重慶提出的營(yíng)造良好政治生態(tài)，堅(jiān)持“兩點(diǎn)”定位、“兩地”“兩高”目標(biāo)，發(fā)揮“三個(gè)作用”和推動(dòng)成渝地區(qū)雙城經(jīng)濟(jì)圈建設(shè)等重要指示要求。堅(jiān)持系統(tǒng)觀念，統(tǒng)籌推進(jìn)“五位一體”總體布局、協(xié)調(diào)推進(jìn)“四個(gè)全面”戰(zhàn)略布局。緊緊圍繞建設(shè)“一極兩大三區(qū)”戰(zhàn)略定位，立足新發(fā)展階段、貫徹新發(fā)展理念、融入新發(fā)展格局、推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展。按照黨中央、國(guó)務(wù)院和市委、市政府關(guān)于醫(yī)療保障工作的決策部署及區(qū)委、區(qū)政府工作要求，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，深入實(shí)施健康開州戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)醫(yī)療保障制度改革，以體制機(jī)制創(chuàng)新為動(dòng)力，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買作用，堅(jiān)持醫(yī)療保障需求側(cè)管理和醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革并重，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)智能化引領(lǐng)作用，健全完善覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，努力為人民群眾提供全方位全周期的醫(yī)療保障，不斷提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。

——堅(jiān)持黨的全面領(lǐng)導(dǎo)。始終堅(jiān)持黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo)，完善中國(guó)特色醫(yī)療保障制度，堅(jiān)持制度的統(tǒng)一性和規(guī)范性，增強(qiáng)制度的剛性約束，為醫(yī)療保障制度更加成熟定型提供根本保證。

——堅(jiān)持以人民健康為中心。堅(jiān)持健康優(yōu)先、共享發(fā)展，著力全方位全周期保障人民健康，提供更加公平、更加充分、更高質(zhì)量的醫(yī)療保障，使改革發(fā)展成果更多惠及全體人民，增進(jìn)民生福祉，促進(jìn)社會(huì)公平，推進(jìn)共同富裕。

——堅(jiān)持保障基本、更可持續(xù)。堅(jiān)持實(shí)事求是，盡力而為、量力而行，把?；纠砟钬灤┦冀K，科學(xué)合理確定保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)，厘清待遇支付邊界，糾正過度保障和保障不足問題，提高基金統(tǒng)籌共濟(jì)能力，防范和化解基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。

——堅(jiān)持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效。準(zhǔn)確把握醫(yī)療保障各方面之間、醫(yī)療保障領(lǐng)域和相關(guān)領(lǐng)域之間改革的聯(lián)系，建立基本醫(yī)療體系、基本醫(yī)保制度相互適應(yīng)的機(jī)制，統(tǒng)籌謀劃，協(xié)調(diào)推進(jìn)，匯聚改革合力，推動(dòng)醫(yī)療保障改革取得更大突破。深化“萬達(dá)開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)醫(yī)療保障戰(zhàn)略合作、“萬開云”醫(yī)療保障同城化發(fā)展。

——堅(jiān)持精細(xì)管理、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。深入推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，加強(qiáng)管理服務(wù)能力建設(shè)，優(yōu)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理，健全基金監(jiān)管長(zhǎng)效體制機(jī)制。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式和智能化應(yīng)用創(chuàng)新并行，推動(dòng)公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、便利化，多渠道、全方位構(gòu)建高效、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保公共服務(wù)，大力提升適老化水平，為群眾提供更貼心、更暖心的服務(wù)。

——堅(jiān)持共享共治、多方參與。促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接、共同發(fā)展，統(tǒng)籌商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善救助、醫(yī)療互助等社會(huì)力量，形成政府、市場(chǎng)、社會(huì)協(xié)同保障的格局。強(qiáng)化多主體協(xié)商共治，積極推進(jìn)政府購(gòu)買社會(huì)力量服務(wù)模式，調(diào)動(dòng)各方面積極性，凝聚改革發(fā)展共識(shí)，提高醫(yī)療保障治理水平。

（三）發(fā)展目標(biāo)。

到2025年，醫(yī)療保障制度更加成熟定型，基本完成并落實(shí)待遇保障、籌資運(yùn)行、醫(yī)保支付、基金監(jiān)管等重要機(jī)制和醫(yī)藥服務(wù)供給、醫(yī)保管理服務(wù)等關(guān)鍵領(lǐng)域的改革任務(wù)，醫(yī)療保障政策規(guī)范化、管理精細(xì)化、服務(wù)便捷化、改革協(xié)同化程度明顯提升?！叭f達(dá)開”川渝統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)、“萬開云”同城化醫(yī)療保障協(xié)調(diào)發(fā)展全面實(shí)現(xiàn)。

——建設(shè)公平醫(yī)保。基本醫(yī)療保障更加公平普惠，各方責(zé)任更加均衡，保障范圍和標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平更加適應(yīng)，公共服務(wù)更加可及，制度間、人群間差距逐步縮小，醫(yī)療保障再分配功能持續(xù)強(qiáng)化，人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕。

——建設(shè)法治醫(yī)保。醫(yī)療保障制度規(guī)范化程度明顯提升，醫(yī)療保障行政執(zhí)法更加規(guī)范，醫(yī)保治理法治化水平顯著提高。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理更加透明高效，全社會(huì)醫(yī)保法治觀念明顯增強(qiáng)。

——建設(shè)安全醫(yī)保?；鸨O(jiān)管制度更加完善，基金預(yù)算績(jī)效管理更加科學(xué)，績(jī)效評(píng)價(jià)更加精細(xì)，基金運(yùn)行更加安全穩(wěn)健，信息安全管理持續(xù)強(qiáng)化，防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制基本建立，醫(yī)療保障安全網(wǎng)更加密實(shí)。

——建設(shè)智慧醫(yī)保。醫(yī)保智能監(jiān)管平臺(tái)作用充分發(fā)揮，智慧醫(yī)保內(nèi)涵不斷豐富，醫(yī)保人才隊(duì)伍建設(shè)進(jìn)一步加強(qiáng)。醫(yī)療保障信息化水平顯著提升，醫(yī)保信息系統(tǒng)全面建成并安全運(yùn)行，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)不斷完善，智能監(jiān)控全面應(yīng)用，醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能化綜合治理能力顯著提升。醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)數(shù)字化穩(wěn)步推進(jìn)，醫(yī)保電子憑證普遍推廣，就醫(yī)結(jié)算更加便捷。

——建設(shè)協(xié)同醫(yī)保。醫(yī)保支付方式改革、藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)、醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格調(diào)整在深化醫(yī)改中的作用有效發(fā)揮，醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革協(xié)同推進(jìn)，醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務(wù)高質(zhì)量協(xié)同發(fā)展。醫(yī)保支付機(jī)制更加管用高效，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的醫(yī)藥價(jià)格和采購(gòu)機(jī)制更加完善，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整更加靈敏有度。

專欄1“十四五”時(shí)期開州區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展主要指標(biāo)

注：①指“十四五”期間基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率每年保持在95%以上。

②指住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算人次占全部住院跨省異地就醫(yī)人次的比例。

展望2035年，基本醫(yī)療保障制度更加規(guī)范統(tǒng)一，多層次醫(yī)療保障體系更加完善，醫(yī)療保障公共服務(wù)體系更加健全，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同治理格局總體形成，中國(guó)特色醫(yī)療保障制度優(yōu)越性充分顯現(xiàn)，全民醫(yī)療保障向全民健康保障積極邁進(jìn)。

三、構(gòu)建多層次醫(yī)療保障制度體系

堅(jiān)持公平適度、穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)完善基本醫(yī)療保障制度。鼓勵(lì)支持商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助等協(xié)調(diào)發(fā)展。

（一）提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保質(zhì)量。

依法依規(guī)分類參保。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋用人單位及其職工，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。針對(duì)學(xué)生、新生兒、靈活就業(yè)人員、繳費(fèi)中斷人員等，分類落實(shí)參保政策，鼓勵(lì)靈活就業(yè)人員根據(jù)自身實(shí)際參加職工醫(yī)保，優(yōu)化完善靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。細(xì)化落實(shí)困難群眾分類資助參保政策。

精準(zhǔn)實(shí)施參保擴(kuò)面。建立健全醫(yī)保部門與教育、公安、民政、人力社保、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、市場(chǎng)監(jiān)管、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務(wù)、殘聯(lián)等部門和單位的數(shù)據(jù)共享機(jī)制，加強(qiáng)數(shù)據(jù)比對(duì)，完善覆蓋全民的參保數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)參保信息實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)查詢。依托國(guó)家醫(yī)保信息平臺(tái)，清理無效、虛假、重復(fù)數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)識(shí)別參保人參保繳費(fèi)狀態(tài)，提升參保質(zhì)量。落實(shí)全民參保計(jì)劃，根據(jù)常住人口、戶籍人口、就業(yè)人口、城鎮(zhèn)化率等指標(biāo)，科學(xué)合理確定年度參保擴(kuò)面目標(biāo)。積極推動(dòng)職工和城鄉(xiāng)居民在就業(yè)地、常住地參保，避免重復(fù)參保，鞏固提高參保覆蓋率。

優(yōu)化參保繳費(fèi)服務(wù)。貫徹落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征收體制改革，加強(qiáng)部門協(xié)作，提高征繳效率。以農(nóng)民工、殘疾人、靈活就業(yè)人員、生活困難人員為重點(diǎn)，加強(qiáng)參保服務(wù)。優(yōu)化城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民參保繳費(fèi)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保、稅務(wù)部門和商業(yè)銀行等“線上+線下”合作，拓展豐富參保繳費(fèi)便民渠道。根據(jù)上級(jí)統(tǒng)一部署，完善新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員參保繳費(fèi)方式。做好跨統(tǒng)籌地區(qū)參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)便捷服務(wù)工作。

（二）落實(shí)基本醫(yī)療保障待遇保障機(jī)制。

促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)公平統(tǒng)一。落實(shí)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)分類保障機(jī)制，提升待遇保障水平。執(zhí)行醫(yī)療保障待遇清單制度，規(guī)范醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，厘清支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保障的基本制度、基本政策。

穩(wěn)步提升待遇保障水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和基金承受能力，穩(wěn)步提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障政策，逐步提高門診待遇保障水平。穩(wěn)定職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇，建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，完成職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶改革任務(wù)。做好門診待遇和住院待遇的統(tǒng)籌銜接。完善“兩病”門診用藥保障機(jī)制，推進(jìn)“兩病”早診早治、醫(yī)防融合。

規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。貫徹執(zhí)行職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等制度，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的銜接，提高保障能力和精準(zhǔn)度。逐步規(guī)范企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等制度。

統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療救助制度。健全救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門信息共享，實(shí)現(xiàn)救助對(duì)象范圍、參保資助標(biāo)準(zhǔn)、救助待遇水平、經(jīng)辦管理服務(wù)、救助基金監(jiān)管“五統(tǒng)一”。全面落實(shí)救助對(duì)象分類資助參保和分層分類救助政策，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用比例。建立防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，協(xié)同實(shí)施大病專項(xiàng)救治，積極引導(dǎo)慈善等社會(huì)力量參與救助保障，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療救助與其他社會(huì)救助制度的銜接。完善疾病應(yīng)急救助管理運(yùn)行機(jī)制，確保需急救的急重危傷病患者不因費(fèi)用問題影響及時(shí)救治。

專欄2重大疾病救助工程

1．建立救助對(duì)象及時(shí)精準(zhǔn)識(shí)別機(jī)制，加強(qiáng)部門協(xié)同，做好各類困難群眾身份信息共享，及時(shí)將符合條件的困難群眾納入醫(yī)療救助范圍。

2．強(qiáng)化高額醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)警監(jiān)測(cè)，依申請(qǐng)落實(shí)綜合保障政策。

3．引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，嚴(yán)控不合理醫(yī)療費(fèi)用。

4．夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障，發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，建立健全引導(dǎo)社會(huì)力量參與機(jī)制，促進(jìn)慈善醫(yī)療救助發(fā)展，規(guī)范發(fā)展醫(yī)療互助，穩(wěn)步提高重大疾病患者保障水平，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)。

有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略。優(yōu)化救助對(duì)象資助參保政策，分類調(diào)整醫(yī)療保障傾斜政策，堅(jiān)決治理過度保障，將脫貧攻堅(jiān)期間開展的其他醫(yī)療保障扶貧措施資金逐步統(tǒng)一并入醫(yī)療救助基金，確保政策有效銜接、待遇平穩(wěn)過渡。健全農(nóng)村低收入人口參保臺(tái)賬，做好分類資助參保工作，加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)及時(shí)精準(zhǔn)對(duì)接共享，建立防范化解因病致貧返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及精準(zhǔn)幫扶機(jī)制。綜合施策降低農(nóng)村低收入人口看病就醫(yī)成本，引導(dǎo)合理診療，促進(jìn)有序就醫(yī)，整體提升農(nóng)村醫(yī)療保障和健康管理水平。

貫徹執(zhí)行重大疫情醫(yī)療保障制度。在突發(fā)疫情等緊急情況時(shí)，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)先救治、后收費(fèi)，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問題影響就醫(yī)。建立重大疫情醫(yī)?；痤A(yù)付機(jī)制，落實(shí)重大疫情醫(yī)療救治醫(yī)保支付政策，提升醫(yī)保基金對(duì)重大疫情醫(yī)療救治支付能力。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家對(duì)特殊群體、特定疾病醫(yī)藥費(fèi)豁免制度，有針對(duì)性免除醫(yī)保目錄、支付限額、用藥量等限制性條款。探索醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金統(tǒng)籌使用，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施差別化支付政策，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)有效銜接。

落實(shí)生育保險(xiǎn)政策措施。繼續(xù)做好生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施有關(guān)工作，加強(qiáng)基金管理，規(guī)范生育醫(yī)療費(fèi)用支付管理，推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，住院分娩按病種支付，產(chǎn)前檢查按人頭支付，控制生育醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，降低生育成本。繼續(xù)做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員生育醫(yī)療費(fèi)用待遇保障。

（三）優(yōu)化基本醫(yī)療保障籌資機(jī)制。

貫徹實(shí)施責(zé)任均衡的多元籌資機(jī)制。均衡個(gè)人、用人單位和政府三方籌資責(zé)任，落實(shí)醫(yī)?；鸲嗲阑I資機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家統(tǒng)一的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基準(zhǔn)費(fèi)率制度，規(guī)范繳費(fèi)基數(shù)，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提高統(tǒng)籌基金在職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的比重。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由個(gè)人繳費(fèi)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合重慶市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入確定，政府按規(guī)定給予補(bǔ)助。建立繳費(fèi)與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤的機(jī)制，優(yōu)化個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助結(jié)構(gòu)。拓寬醫(yī)療救助籌資渠道，鼓勵(lì)社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌資。加強(qiáng)財(cái)政對(duì)醫(yī)療救助的投入。

執(zhí)行基金市級(jí)統(tǒng)籌制度。按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，強(qiáng)化就醫(yī)管理和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。推進(jìn)醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次相協(xié)調(diào)，提高救助資金使用效率。

提升基金預(yù)算管理水平。根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用合理增長(zhǎng)趨勢(shì)、醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)發(fā)展能力等因素，科學(xué)編制醫(yī)療保障基金收支預(yù)算。加強(qiáng)預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，強(qiáng)化績(jī)效監(jiān)控、評(píng)價(jià)和結(jié)果運(yùn)用。加強(qiáng)基金精算管理，構(gòu)建收支平衡機(jī)制，建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)警機(jī)制，促進(jìn)基金中長(zhǎng)期可持續(xù)。探索開展醫(yī)療聯(lián)合體基金預(yù)算試點(diǎn)。

（四）支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

鼓勵(lì)產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)醫(yī)療、疾病、康復(fù)、照護(hù)、生育等多領(lǐng)域的綜合性健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)，支持將醫(yī)療新技術(shù)、新藥品、新器械應(yīng)用和老年人常見慢性病納入商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍。

完善支持政策。厘清基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任邊界，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)與職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的普惠性商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，更好覆蓋基本醫(yī)保不予支付的費(fèi)用。探索推動(dòng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)“一站式”結(jié)算。

加強(qiáng)監(jiān)督管理。建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)信用管理協(xié)同機(jī)制，將醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌納入監(jiān)控范圍，探索建立共建共治共享的醫(yī)保治理格局。

（五）支持醫(yī)療互助有序發(fā)展。

推進(jìn)醫(yī)療互助制度建設(shè)，強(qiáng)化監(jiān)督管理，支持工會(huì)等社會(huì)團(tuán)體、互助平臺(tái)開展多種形式的醫(yī)療互助活動(dòng)，更好滿足人民群眾對(duì)醫(yī)療互助保障的新需求。加強(qiáng)醫(yī)療互助與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接，發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，更好減輕職工醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高服務(wù)保障能力。

（六）穩(wěn)步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。

適應(yīng)我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)，全面推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，重點(diǎn)解決重度失能人員和重度殘疾人員基本護(hù)理保障需求。優(yōu)化長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)籌資結(jié)構(gòu)，按照統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基本保障項(xiàng)目。做好與經(jīng)濟(jì)困難的高齡、失能老年人補(bǔ)貼以及重度殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼等政策的銜接。健全長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)體系，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)商業(yè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品。

四、優(yōu)化醫(yī)療保障協(xié)同治理體系

發(fā)揮醫(yī)保支付、價(jià)格管理、基金監(jiān)管綜合功能，促進(jìn)醫(yī)療保障與醫(yī)療服務(wù)體系良性互動(dòng)，使人民群眾享有高質(zhì)量、有效率、能負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥服務(wù)和更加優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障。

（一）持續(xù)優(yōu)化醫(yī)療保障支付機(jī)制。

落實(shí)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制。立足基金承受能力，適應(yīng)群眾基本醫(yī)療需求、臨床技術(shù)進(jìn)步需要，落實(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整優(yōu)化醫(yī)保藥品目錄機(jī)制，將符合條件的民族藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)制劑、中藥飲片等按規(guī)范程序納入醫(yī)保支付范圍。加強(qiáng)對(duì)國(guó)家醫(yī)保藥品目錄落地情況監(jiān)測(cè)，全面貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)保藥品管理政策。

加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)用耗材管理。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄，落實(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)適應(yīng)臨床需求、應(yīng)用普遍、效果可靠、群眾需要的醫(yī)用耗材目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)增補(bǔ)，保證目錄的適用性和長(zhǎng)遠(yuǎn)性。落實(shí)醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)醫(yī)用耗材合理使用。

提升醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍管理，明確醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目醫(yī)保準(zhǔn)入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。在規(guī)范明細(xì)、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學(xué)、公正、透明的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)新技術(shù)有序發(fā)展。支持將符合條件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。

持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。實(shí)施按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，逐步擴(kuò)大按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量。到2025年，DRG支付方式涵蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。根據(jù)國(guó)家技術(shù)規(guī)范，進(jìn)一步完善我區(qū)醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等醫(yī)保支付政策。建立和完善緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體醫(yī)保支付政策。配套職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建設(shè)，及時(shí)落實(shí)深化門診支付方式改革政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)，促進(jìn)基層首診。探索實(shí)施符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，在充分論證的基礎(chǔ)上，符合條件的中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可實(shí)行按療效價(jià)值付費(fèi)。結(jié)合醫(yī)保支付方式改革，探索適宜的醫(yī)療服務(wù)與藥品分開支付形式。

專欄3多元復(fù)合醫(yī)保支付方式主要類型及改革方向

1．醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算管理。積極探索將點(diǎn)數(shù)法與總額預(yù)算管理相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額預(yù)算代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

2．按病種付費(fèi)。重點(diǎn)推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)工作，完善技術(shù)規(guī)范和病種庫(kù)，形成本地化的病種庫(kù)，加強(qiáng)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)測(cè)算和質(zhì)量監(jiān)控，不斷提高付費(fèi)精準(zhǔn)度。

3．按床日付費(fèi)。對(duì)于精神疾病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，采取按床日付費(fèi)的方式。

4．按人頭付費(fèi)。推廣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普通門診按人頭付費(fèi)與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相結(jié)合的做法，推行糖尿病、高血壓、慢性腎功能衰竭等診療方案，評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病按人頭付費(fèi)，加強(qiáng)慢性病管理。

5．按項(xiàng)目付費(fèi)。對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用按項(xiàng)目付費(fèi)。

健全對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的預(yù)算分配機(jī)制。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的總額預(yù)算編制原則，統(tǒng)籌考慮住院與門診保障、藥品（醫(yī)用耗材）與醫(yī)療服務(wù)支付、區(qū)內(nèi)就醫(yī)與轉(zhuǎn)外就醫(yī)等情況，強(qiáng)化調(diào)查研究，完善分層次分類別預(yù)算管理辦法，健全預(yù)算和結(jié)算管理機(jī)制。完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付部分醫(yī)保資金，提高醫(yī)?；鹗褂每?jī)效。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。全面實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理辦法，優(yōu)化定點(diǎn)管理流程。擴(kuò)大定點(diǎn)覆蓋面，根據(jù)基金承受能力，結(jié)合參保群眾就醫(yī)需求，科學(xué)合理有序規(guī)劃本地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)資源配置，將更多符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。完善醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算、清算考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行和費(fèi)用控制考核評(píng)價(jià)。建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制。

（二）改革完善醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制。

持續(xù)推進(jìn)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)改革。全面落實(shí)國(guó)家和市級(jí)組織藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)政策，常態(tài)化、制度化開展我區(qū)藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購(gòu)，有效降低臨床用量大、采購(gòu)金額高、競(jìng)爭(zhēng)充分的藥品和高值醫(yī)用耗材的價(jià)格。推進(jìn)醫(yī)保基金與集中采購(gòu)醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，落實(shí)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與集中采購(gòu)價(jià)格協(xié)同機(jī)制。落實(shí)與集中帶量采購(gòu)相配套的激勵(lì)約束機(jī)制，落實(shí)醫(yī)保資金結(jié)余留用政策，推動(dòng)集中帶量采購(gòu)成為公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥采購(gòu)的主導(dǎo)模式，鼓勵(lì)和引導(dǎo)村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店參與集中帶量采購(gòu)。

落實(shí)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格治理機(jī)制。全面落實(shí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格信息監(jiān)測(cè)、交易價(jià)格信息共享制度，定期監(jiān)測(cè)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格變化情況，提升對(duì)藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格異常變動(dòng)的分析預(yù)警應(yīng)對(duì)能力。強(qiáng)化藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格常態(tài)化監(jiān)管，實(shí)施醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)測(cè)工程，全面落實(shí)醫(yī)藥價(jià)格和招采信用評(píng)價(jià)制度，靈活運(yùn)用成本調(diào)查、函詢約談、信用評(píng)價(jià)、信息披露等管理工具，依法依規(guī)實(shí)行動(dòng)態(tài)守信激勵(lì)和失信懲戒，遏制藥品和醫(yī)用耗材價(jià)格虛高，兼顧企業(yè)合理利潤(rùn)，促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。

穩(wěn)妥有序推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。按照上級(jí)統(tǒng)一部署，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，執(zhí)行定調(diào)價(jià)規(guī)則，優(yōu)化定調(diào)價(jià)程序，建立適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、更好發(fā)揮政府作用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分參與、體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格管理，完善醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格準(zhǔn)入和退出機(jī)制，簡(jiǎn)化新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格申報(bào)流程，加快受理初核，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展和臨床應(yīng)用，積極支持我區(qū)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)價(jià)格和成本監(jiān)測(cè)，完善價(jià)格監(jiān)測(cè)機(jī)制。落實(shí)總量調(diào)控、分類管理、考核激勵(lì)、綜合配套，提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格治理的社會(huì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化水平。

（三）加快健全基金監(jiān)管體制機(jī)制。

建立健全監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常巡查、專項(xiàng)檢查、飛行檢查、重點(diǎn)檢查、專家審查等相結(jié)合的多形式檢查制度，深化“萬達(dá)開”和“萬開云”醫(yī)?；鹇?lián)合檢查工作機(jī)制。健全“雙隨機(jī)、一公開”檢查機(jī)制，制定醫(yī)?；鸨O(jiān)管執(zhí)法檢查隨機(jī)抽查事項(xiàng)清單，建立執(zhí)法檢查人員名錄庫(kù)。建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，開展聯(lián)合檢查。執(zhí)行重慶市醫(yī)療保障局出臺(tái)的購(gòu)買第三方服務(wù)參與醫(yī)保基金監(jiān)管辦法，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

專欄4醫(yī)保基金監(jiān)管全覆蓋工程

1．系統(tǒng)監(jiān)控全覆蓋。以智能監(jiān)控為依托，應(yīng)用大數(shù)據(jù)手段，實(shí)現(xiàn)全方位、全環(huán)節(jié)、全流程、無死角監(jiān)控。

2．現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。堅(jiān)持每年開展1次全覆蓋式現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查。

3．專項(xiàng)檢查全覆蓋。聯(lián)合有關(guān)部門組織開展專項(xiàng)檢查，專項(xiàng)檢查范圍覆蓋全區(qū)所有定點(diǎn)醫(yī)院。

4．社會(huì)監(jiān)督全覆蓋。暢通優(yōu)化電話、網(wǎng)站、微信等舉報(bào)渠道，完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，舉報(bào)線索凡接必查，查實(shí)必獎(jiǎng)。動(dòng)員社會(huì)力量參與監(jiān)管，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍建設(shè)。

5．監(jiān)管責(zé)任全覆蓋。加強(qiáng)執(zhí)法檢查隊(duì)伍及設(shè)備設(shè)施建設(shè)；加強(qiáng)醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康、市場(chǎng)監(jiān)管、公安、審計(jì)等部門以及紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的協(xié)同配合，健全協(xié)同執(zhí)法、一案多處工作機(jī)制。

全面建立智能監(jiān)控制度。全面推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)，建立完善綜合監(jiān)管信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)時(shí)全過程監(jiān)控，多維度分析醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用使用情況，建立動(dòng)態(tài)預(yù)警指標(biāo)體系，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)行為的事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追究。運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)建立打擊欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)控制模型，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管能力提升。進(jìn)一步推進(jìn)“兩試點(diǎn)一示范”成果應(yīng)用，將所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院和門診統(tǒng)一納入智能監(jiān)控范圍。

專欄5醫(yī)?；鸨O(jiān)管智能監(jiān)控

建立醫(yī)療保障信用管理制度。建立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)師、藥師、護(hù)士醫(yī)保信用記錄、信用評(píng)價(jià)制度。將信用評(píng)價(jià)結(jié)果、綜合績(jī)效考評(píng)結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理、信用信息公開等相關(guān)聯(lián)，依法依規(guī)實(shí)施守信激勵(lì)和失信懲戒。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和重慶市藥品和醫(yī)用耗材生產(chǎn)流通企業(yè)等信用評(píng)價(jià)、信用承諾制度，鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展自律建設(shè)，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范發(fā)展。

健全綜合監(jiān)管制度。適應(yīng)醫(yī)療保障管理服務(wù)特點(diǎn)，建立并完善部門間相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。大力推進(jìn)部門聯(lián)合執(zhí)法、信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用。建立健全醫(yī)保、公安、財(cái)政、衛(wèi)生健康、審計(jì)、市場(chǎng)監(jiān)管、紀(jì)檢監(jiān)察等部門綜合監(jiān)管協(xié)調(diào)機(jī)制，對(duì)查實(shí)的欺詐騙保行為，各相關(guān)部門按照職責(zé)權(quán)限對(duì)有關(guān)單位和個(gè)人依規(guī)依紀(jì)依法嚴(yán)肅處理。加強(qiáng)基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事司法有效銜接，按程序向公安機(jī)關(guān)移送涉嫌犯罪案件。

完善社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。廣泛動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保障基金監(jiān)管，協(xié)同構(gòu)建基金安全防線，促進(jìn)形成社會(huì)監(jiān)督的良好態(tài)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)政府治理和社會(huì)監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動(dòng)。落實(shí)要情報(bào)告制度，定期向社會(huì)曝光基金監(jiān)管典型案件。建立信息披露制度，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期向社會(huì)公布基金收支、結(jié)余和收益情況，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向社會(huì)公開醫(yī)藥費(fèi)用、費(fèi)用結(jié)構(gòu)等信息，接受社會(huì)監(jiān)督。

（四）協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系。

優(yōu)化提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，加強(qiáng)分級(jí)診療體系建設(shè)，強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，配合推動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)審和社區(qū)醫(yī)院、農(nóng)村區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生中心、星級(jí)村衛(wèi)生室建設(shè)。促進(jìn)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)行業(yè)行為規(guī)范、成本控制和行業(yè)自律。支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展，強(qiáng)化中醫(yī)藥在疾病預(yù)防治療中的作用，推廣中醫(yī)治未病干預(yù)方案。支持兒科、老年醫(yī)學(xué)科、精神心理科和康復(fù)、護(hù)理等緊缺醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。鼓勵(lì)日間手術(shù)、多學(xué)科診療、無痛診療等醫(yī)療服務(wù)發(fā)展。促進(jìn)完善檢查檢驗(yàn)政策，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。支持遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)、互聯(lián)網(wǎng)藥品配送、上門護(hù)理服務(wù)等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)新模式新業(yè)態(tài)有序發(fā)展，促進(jìn)人工智能等新技術(shù)的合理運(yùn)用。

提高醫(yī)藥產(chǎn)品供應(yīng)和安全保障能力。充分利用重慶藥品交易所醫(yī)藥產(chǎn)品采購(gòu)平臺(tái)，推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參與集中采購(gòu)管理的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“陽(yáng)光采購(gòu)”。推進(jìn)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材追溯體系建設(shè)，保證醫(yī)保藥品和醫(yī)用耗材安全。健全短缺藥品監(jiān)測(cè)預(yù)警和分級(jí)應(yīng)對(duì)機(jī)制，加大對(duì)原料藥壟斷等違法行為的執(zhí)法力度。加強(qiáng)對(duì)短缺藥品價(jià)格監(jiān)測(cè)，進(jìn)一步做好短缺藥品保供穩(wěn)價(jià)。推動(dòng)集中帶量采購(gòu)中選企業(yè)按要求報(bào)告產(chǎn)能、庫(kù)存和供應(yīng)情況，保障集中采購(gòu)藥品和醫(yī)用耗材供應(yīng)。落實(shí)國(guó)家醫(yī)保談判藥品在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“雙通道”供應(yīng)保障機(jī)制，持續(xù)優(yōu)化“雙通道”用藥經(jīng)辦服務(wù)，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，支持電子處方流轉(zhuǎn)。

強(qiáng)化協(xié)商共治機(jī)制。探索第三方機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保協(xié)商共治工作機(jī)制，健全醫(yī)保部門、參保人代表、醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)、醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)院協(xié)會(huì)、醫(yī)師協(xié)會(huì)、藥師協(xié)會(huì)、護(hù)理學(xué)會(huì)、藥品上市許可持有人、藥品生產(chǎn)流通企業(yè)等參加的協(xié)商機(jī)制。

五、構(gòu)筑堅(jiān)實(shí)的醫(yī)療保障服務(wù)支撐體系

聚焦群眾就醫(yī)和醫(yī)保需求，深入推進(jìn)“放管服”改革，補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)，著力健全經(jīng)辦管理服務(wù)體系，提升醫(yī)療保障基礎(chǔ)支撐能力，不斷增強(qiáng)服務(wù)效能。

（一）健全醫(yī)療保障公共服務(wù)體系。

加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)體系建設(shè)。加快推進(jìn)醫(yī)療保障公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，規(guī)范服務(wù)標(biāo)識(shí)、窗口設(shè)置、服務(wù)事項(xiàng)、服務(wù)流程、服務(wù)時(shí)限，強(qiáng)力推進(jìn)市級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)示范工程建設(shè)，爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家級(jí)標(biāo)準(zhǔn)化窗口和示范點(diǎn)。建立覆蓋區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）公共服務(wù)中心、村（社區(qū)）便民服務(wù)中心，推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)向基層延伸，提高服務(wù)可及性。在經(jīng)辦力量配置不足的情況下，以政府購(gòu)買服務(wù)等方式，補(bǔ)齊基層醫(yī)療保障公共服務(wù)能力配置短板。加強(qiáng)經(jīng)辦管理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，建立績(jī)效評(píng)價(jià)、考核激勵(lì)、風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力和效率。

專欄6醫(yī)療保障服務(wù)示范工程

提升服務(wù)質(zhì)量。堅(jiān)持傳統(tǒng)服務(wù)方式與新型服務(wù)方式“兩條腿”走路，實(shí)現(xiàn)線下服務(wù)便捷可及、線上服務(wù)及時(shí)高效，不斷提升醫(yī)保服務(wù)適老化水平。深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革，推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”和多層次醫(yī)療保障“一站式”結(jié)算。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)事項(xiàng)“網(wǎng)上辦”“掌上辦”，拓展線上服務(wù)渠道。強(qiáng)化跨區(qū)域醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)協(xié)作，推動(dòng)高頻事項(xiàng)“跨省通辦”“川渝通辦”事項(xiàng)落地實(shí)施，擴(kuò)大“全渝通辦”事項(xiàng)范圍。暢通醫(yī)保咨詢服務(wù)渠道，實(shí)現(xiàn)與“12345”政務(wù)服務(wù)便民熱線相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。

專欄7醫(yī)療保障服務(wù)提升工程

1．健全政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度。建立差評(píng)和投訴問題調(diào)查核實(shí)、督促整改和反饋機(jī)制。健全政務(wù)服務(wù)激勵(lì)約束機(jī)制，及時(shí)公開政務(wù)服務(wù)情況、評(píng)價(jià)結(jié)果及整改情況等政務(wù)服務(wù)評(píng)價(jià)信息。

2．推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口“綜合柜員制”。推行“前臺(tái)一窗受理、后臺(tái)分級(jí)審核、限時(shí)統(tǒng)一反饋”的綜合柜員制經(jīng)辦模式，公共服務(wù)事項(xiàng)“即時(shí)受理、限時(shí)辦結(jié)”。

3．高頻服務(wù)事項(xiàng)跨地區(qū)通辦。打破地域限制，統(tǒng)一“跨省通辦”“川渝通辦”“全渝通辦”服務(wù)事項(xiàng)業(yè)務(wù)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)，確保無差別受理、同標(biāo)準(zhǔn)辦理。

4．提升全流程數(shù)字化服務(wù)水平。推動(dòng)人工智能、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、區(qū)塊鏈等新技術(shù)運(yùn)用，探索發(fā)展診間結(jié)算、床邊結(jié)算、線上結(jié)算，推進(jìn)醫(yī)療電子票據(jù)使用，探索建立慢性病互聯(lián)網(wǎng)診療、第三方藥品配送上門等服務(wù)新模式。

5．提升適老服務(wù)水平。加強(qiáng)經(jīng)辦服務(wù)大廳建設(shè)和窗口管理，合理布局基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，配備引導(dǎo)人員，提供咨詢、指引等服務(wù)，保留傳統(tǒng)服務(wù)方式，暢通并拓寬為老年人代辦的線下服務(wù)渠道，優(yōu)化完善無障礙服務(wù)設(shè)施，開辟老年人優(yōu)先辦理綠色通道。提供預(yù)約服務(wù)、應(yīng)急服務(wù)，積極推廣基層服務(wù)點(diǎn)“一站式”服務(wù)。優(yōu)化老年人網(wǎng)上辦事服務(wù)體驗(yàn)，針對(duì)老年人常用的“網(wǎng)上辦”“掌上辦”業(yè)務(wù)進(jìn)行適老化改造，提供大字版、語(yǔ)音版等服務(wù)模塊，簡(jiǎn)化使用步驟，優(yōu)化界面交互，增加操作提醒，有效解決老年人面臨的“數(shù)字鴻溝”問題。

完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。加強(qiáng)異地就醫(yī)結(jié)算能力建設(shè)，優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算流程，擴(kuò)大異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，逐步實(shí)現(xiàn)住院、門診費(fèi)用線上線下一體化的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

健全完善醫(yī)保協(xié)議管理。簡(jiǎn)化和優(yōu)化醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判程序。推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、緊密型區(qū)縣域醫(yī)共體等新服務(wù)模式發(fā)展。貫徹落實(shí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上醫(yī)保服務(wù)，強(qiáng)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院慢病管理能力，促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范健康發(fā)展，確?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范有序、群眾就醫(yī)方便快捷、醫(yī)?；鹬Ц栋踩咝?。

探索經(jīng)辦治理機(jī)制創(chuàng)新。推進(jìn)經(jīng)辦管理服務(wù)與各地政務(wù)服務(wù)、網(wǎng)上政務(wù)服務(wù)平臺(tái)銜接，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與經(jīng)辦管理服務(wù)。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保職能部門建設(shè)，發(fā)揮其聯(lián)結(jié)醫(yī)保服務(wù)與醫(yī)院管理的紐帶作用，建立經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定期溝通協(xié)商機(jī)制，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保精細(xì)化管理，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療保障服務(wù)的關(guān)聯(lián)度和協(xié)調(diào)性。

統(tǒng)籌推進(jìn)“萬達(dá)開”“萬開云”區(qū)域醫(yī)保協(xié)同發(fā)展。堅(jiān)持“一體化規(guī)劃、組團(tuán)式發(fā)展、協(xié)同性建設(shè)”統(tǒng)籌推進(jìn)萬達(dá)開統(tǒng)籌發(fā)展示范區(qū)和萬開云醫(yī)療保障同城化發(fā)展，深化異地就醫(yī)直接結(jié)算、支付方式改革、醫(yī)?；鸨O(jiān)管、醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、醫(yī)保公共服務(wù)管理等重點(diǎn)項(xiàng)目合作。按照“互聯(lián)互通、共建共享、減時(shí)提效、同城通辦”原則，創(chuàng)新“標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、相互授權(quán)、異地受理、結(jié)果互認(rèn)”的“同城化”辦理醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)新模式，實(shí)現(xiàn)四地參保單位和群眾“就近協(xié)同辦，一次高效辦”，提升區(qū)域協(xié)同發(fā)展水平。

專欄8“萬達(dá)開”“萬開云”區(qū)域醫(yī)保協(xié)同發(fā)展項(xiàng)目

（二）強(qiáng)化法治支撐。

貫徹執(zhí)行醫(yī)療保障法律法規(guī)。深入實(shí)施《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《重慶市醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》等法律法規(guī)。搞好法律及政府規(guī)章的宣傳培訓(xùn)工作。

規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法。執(zhí)行醫(yī)療保障行政執(zhí)法程序規(guī)定、行政執(zhí)法過錯(cuò)責(zé)任追究制度，統(tǒng)一執(zhí)法文書樣式，規(guī)范醫(yī)療保障行政執(zhí)法自由裁量權(quán)。加強(qiáng)法治隊(duì)伍建設(shè)，提升醫(yī)療保障法制工作能力。

（三）推動(dòng)安全發(fā)展。

強(qiáng)化基金管理。全面實(shí)施基金運(yùn)行監(jiān)控，提高基金管理水平，防范系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)基金運(yùn)行平衡。開展基金運(yùn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，壓實(shí)分級(jí)管理責(zé)任。

確保網(wǎng)絡(luò)和數(shù)據(jù)安全。落實(shí)網(wǎng)絡(luò)安全主體責(zé)任和數(shù)據(jù)分級(jí)分類管理要求，加強(qiáng)關(guān)鍵信息基礎(chǔ)設(shè)施安全保護(hù)，提升突發(fā)網(wǎng)絡(luò)安全事件應(yīng)急響應(yīng)能力，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)安全常態(tài)化防控機(jī)制建設(shè)。

加強(qiáng)內(nèi)部控制。梳理醫(yī)療保障內(nèi)部管理和職權(quán)運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，形成風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)分級(jí)預(yù)防和防控管理工作機(jī)制。建立健全內(nèi)部控制工作機(jī)制，防范化解安全隱患，確保不發(fā)生重大安全問題。強(qiáng)化責(zé)任追究，促進(jìn)內(nèi)控機(jī)制有效運(yùn)行。

（四）加快醫(yī)保信息化建設(shè)。

全面應(yīng)用國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)。依托國(guó)家和市級(jí)政務(wù)服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨部門數(shù)據(jù)共享，探索建立醫(yī)保部門與衛(wèi)生健康等部門信息共享機(jī)制。建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)治理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障信息基礎(chǔ)、計(jì)算數(shù)據(jù)、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理數(shù)據(jù)的采集、存儲(chǔ)、清洗、使用，探索多維度數(shù)據(jù)校驗(yàn)，提升精細(xì)化治理水平，保障醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和可靠性，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保大數(shù)據(jù)的聚合貫通，同時(shí)深度挖掘在線服務(wù)應(yīng)用，提升醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)綜合治理能力。

完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保服務(wù)定點(diǎn)協(xié)議管理，健全“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策，將醫(yī)保管理服務(wù)延伸到“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)療行為，形成比較完善的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保政策體系、服務(wù)體系和評(píng)價(jià)體系。

（五）有效發(fā)揮智能監(jiān)控平臺(tái)作用。

完善醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)功能。按照市局醫(yī)保智慧實(shí)驗(yàn)室建設(shè)總體規(guī)劃，加強(qiáng)開州區(qū)醫(yī)保智能監(jiān)控平臺(tái)功能建設(shè)，完善醫(yī)保監(jiān)控規(guī)則庫(kù)，場(chǎng)景監(jiān)控建設(shè)，利用大數(shù)據(jù)挖掘疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，完善事前、事中監(jiān)控，將疑似違規(guī)數(shù)據(jù)前移，推送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為。

推進(jìn)場(chǎng)景監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。在住院和門診應(yīng)用視頻、可穿戴設(shè)備采集參?；颊邎D片、影像數(shù)據(jù)、生命活動(dòng)體征數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)對(duì)參?；颊呔驮\行為和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的實(shí)時(shí)在線監(jiān)控，精準(zhǔn)監(jiān)控。特別是加強(qiáng)住院患者在院行為的監(jiān)管，透析患者實(shí)時(shí)透析的行為規(guī)范，有效地防止冒名就診、掛床住院、虛構(gòu)透析次數(shù)等騙取醫(yī)療保障基金的行為。

（六）健全標(biāo)準(zhǔn)化體系。

夯實(shí)標(biāo)準(zhǔn)化工作基礎(chǔ)。建立上下聯(lián)動(dòng)、部門合作、職責(zé)分明的標(biāo)準(zhǔn)化工作機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)療保障部門與人力社保、衛(wèi)生健康、銀保監(jiān)等部門的工作銜接。向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)人才培訓(xùn)力度，提高標(biāo)準(zhǔn)化人才隊(duì)伍專業(yè)能力。

做好標(biāo)準(zhǔn)化貫徹實(shí)施。執(zhí)行醫(yī)療保障統(tǒng)一業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌推進(jìn)國(guó)家醫(yī)療保障基礎(chǔ)共性標(biāo)準(zhǔn)清單、管理工作標(biāo)準(zhǔn)清單、公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)清單、評(píng)價(jià)監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)清單落地實(shí)施。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施與監(jiān)督，推動(dòng)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)保管理和服務(wù)領(lǐng)域規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、促進(jìn)行業(yè)自律等方面更好發(fā)揮作用。動(dòng)態(tài)維護(hù)醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目分類與代碼等15項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)，全面應(yīng)用國(guó)家醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼標(biāo)準(zhǔn)。

六、做好規(guī)劃實(shí)施

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）、各有關(guān)部門要始終堅(jiān)持醫(yī)療保障工作正確的政治方向，確保本規(guī)劃各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。

（一）健全實(shí)施機(jī)制。

建立完善規(guī)劃實(shí)施監(jiān)測(cè)評(píng)估制度，制定規(guī)劃目標(biāo)任務(wù)分解實(shí)施方案，強(qiáng)化目標(biāo)指標(biāo)管理、重點(diǎn)任務(wù)評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果作為改進(jìn)醫(yī)保工作和績(jī)效評(píng)價(jià)的重要依據(jù)。加強(qiáng)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃編制工作，科學(xué)制定年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃。組織開展規(guī)劃動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、中期評(píng)估和總結(jié)評(píng)估，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)任務(wù)進(jìn)展、主要指標(biāo)完成情況，及時(shí)完善優(yōu)化政策。加大財(cái)政性資金對(duì)規(guī)劃重點(diǎn)任務(wù)、重大工程項(xiàng)目的保障力度，加強(qiáng)資金監(jiān)管和績(jī)效評(píng)價(jià)，提升資金使用效率。

（二）強(qiáng)化能力建設(shè)。

加強(qiáng)優(yōu)秀年輕干部培養(yǎng)選拔，建設(shè)高素質(zhì)專業(yè)化人才隊(duì)伍，實(shí)施醫(yī)療保障干部全員培訓(xùn)。建立體現(xiàn)醫(yī)療保障領(lǐng)域特點(diǎn)的人才評(píng)價(jià)機(jī)制，加大對(duì)先進(jìn)單位和個(gè)人的表彰力度。加強(qiáng)監(jiān)督管理，弘揚(yáng)優(yōu)良作風(fēng)，增強(qiáng)規(guī)矩意識(shí)、服務(wù)意識(shí)，提升服務(wù)能力。

（三）營(yíng)造良好氛圍。

加強(qiáng)醫(yī)療保障規(guī)劃的宣傳解讀，組織開展政策培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，動(dòng)態(tài)發(fā)布醫(yī)保改革措施和規(guī)劃實(shí)施情況。加強(qiáng)醫(yī)保文化建設(shè)，充分調(diào)動(dòng)各方面力量支持配合改革的積極性和主動(dòng)性，凝聚社會(huì)共識(shí)。強(qiáng)化醫(yī)保工作宣傳，開展多種形式的醫(yī)保普法宣傳活動(dòng)，增強(qiáng)醫(yī)保法治意識(shí)，提高政策和服務(wù)舉措知曉度，營(yíng)造醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同改革發(fā)展的良好氛圍，為深化醫(yī)療保障制度改革提供良好的發(fā)展環(huán)境。