各市衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局），委屬有關(guān)單位，省屬衛(wèi)生健康事業(yè)有關(guān)單位：
??? 為進一步規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作，加強評審管理，根據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等有關(guān)規(guī)定，在《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法（暫行）》（魯衛(wèi)醫(yī)字〔2021〕15號）的基礎(chǔ)上，我委研究制定了《山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
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山東省衛(wèi)生健康委員會
2023年11月27日
（信息公開形式：主動公開）
山東省中醫(yī)醫(yī)院評審辦法
第一章 總 則
第一條 為規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院評審工作，加強我省中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院，下同）管理，持續(xù)提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療體系的整體功能，依據(jù)《中華人民共和國中醫(yī)藥法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《中醫(yī)醫(yī)院評審暫行辦法》等規(guī)定，制定本辦法。
第二條 中醫(yī)醫(yī)院評審是指根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院基本標準和評審標準，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院規(guī)劃級別的功能任務(wù)完成情況進行評價，確定醫(yī)院等級的過程。
第三條 全省轄區(qū)內(nèi)依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的各級各類中醫(yī)醫(yī)院均應(yīng)遵照本辦法參加評審。
第四條 中醫(yī)醫(yī)院評審應(yīng)堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞中醫(yī)特色、中醫(yī)療效、質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理等開展全面評價，體現(xiàn)以人民健康為中心的理念。
第五條 各級各類中醫(yī)醫(yī)院評審標準由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一制定。省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門結(jié)合國家和我省中醫(yī)藥政策及工作重點等，在國家制定的評審標準不變的前提下，適當調(diào)整標準，以附加條款的形式體現(xiàn)，并報國家中醫(yī)藥管理局核準后執(zhí)行。
第六條 中醫(yī)醫(yī)院評審包括醫(yī)院自評自建、周期性評審和不定期重點檢查。
中醫(yī)醫(yī)院在評審前應(yīng)進行自評并向中醫(yī)藥管理部門提交自評報告。周期性評審是指衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在評審期滿時對中醫(yī)醫(yī)院進行的綜合評審。不定期重點檢查是指衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在評審周期內(nèi)適時對中醫(yī)醫(yī)院進行的檢查和抽查。
第二章 評審權(quán)限與組織機構(gòu)
第七條 省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門負責全省中醫(yī)醫(yī)院評審的領(lǐng)導、監(jiān)督與管理，設(shè)立省中醫(yī)醫(yī)院評審組織，負責全省中醫(yī)醫(yī)院評審工作的具體實施。
第八條 三級中醫(yī)醫(yī)院的評審由省中醫(yī)醫(yī)院評審組織負責具體實施。二級由省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門主導，市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門組建或指定的評審組織負責具體實施。一級中醫(yī)醫(yī)院的評審由市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門組建或指定的評審組織負責具體實施。
第九條 省、市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門分別組建由中醫(yī)藥院校、行業(yè)學（協(xié)）會、醫(yī)療機構(gòu)等方面的專家組成的省、市級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)臁?
第十條 評審專家應(yīng)當按照規(guī)定參加國家或省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門舉辦的培訓、考核。考核合格的方可參加評審工作。
第十一條 省、市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當建立健全工作制度，包括評審工作流程、專家工作制度和回避制度等，加強對評審工作的管理，確保評審質(zhì)量。
第三章 評審申請與受理
第十二條 中醫(yī)醫(yī)院評審周期為四年。
第十三條 新建中醫(yī)醫(yī)院在取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。綜合醫(yī)院變更為中醫(yī)類別醫(yī)院的，重新申請辦理設(shè)置審批手續(xù)、取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并執(zhí)業(yè)滿3年后方可申請首次評審。醫(yī)院設(shè)置級別發(fā)生變更的，應(yīng)當在變更后執(zhí)業(yè)滿3年后方可按照變更后級別申請首次評審。
第十四條 三級中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月，向所屬衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請。其中，委屬單位、省屬三級中醫(yī)醫(yī)院直接向省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。其他中醫(yī)醫(yī)院由市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門收取材料并初步審查，對材料齊全、符合參評條件的醫(yī)院向省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請。
二級、一級中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月，向所屬衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門收取材料并初步審查，對材料齊全、符合參評條件的醫(yī)院，向市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出評審申請，并提交評審申請材料。
申請材料包括：
（一）中醫(yī)醫(yī)院評審申請書及上級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門意見；
（二）評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門及其他有關(guān)部門監(jiān)督檢查、業(yè)務(wù)指導及整改情況；
（三）評審周期內(nèi)各年度中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測信息及其他反映中醫(yī)特色優(yōu)勢、中醫(yī)臨床療效、中醫(yī)藥人員比例、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診療水平等的數(shù)據(jù)信息；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審自評報告。
第十五條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院提交的評審申請材料進行審核后，應(yīng)當根據(jù)下列情況作出是否受理評審申請的處理意見：
（一）申請材料不齊全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式的，應(yīng)當在10個工作日內(nèi)書面告知中醫(yī)醫(yī)院需要補正的材料及提交期限；中醫(yī)醫(yī)院逾期不補正或者補正不完全的，不予受理；
（二）申請材料齊全且符合要求的，或者中醫(yī)醫(yī)院按照衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門的書面告知進行補正符合要求的，自收到補正申請材料起，15個工作日內(nèi)予以受理。
第十六條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門自受理評審申請起，在20個工作日內(nèi)向申請單位發(fā)出受理評審?fù)ㄖ?，明確評審時間和日程安排。
第十七條 中醫(yī)醫(yī)院在規(guī)定期限內(nèi)沒有申請評審的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當要求其在15個工作日內(nèi)補辦申請手續(xù)；逾期仍不申請補辦手續(xù)的，視為放棄評審申請。
第四章 評審的實施
第十八條 省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門制訂本周期中醫(yī)醫(yī)院評審計劃，并報國家中醫(yī)藥管理局備案；市級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門制訂二級、一級中醫(yī)醫(yī)院年度評審計劃，并報省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門備案。
評審計劃包括：
（一）本年度參加評審的中醫(yī)醫(yī)院名冊；
（二）本年度評審工作的時間安排；
（三）本年度評審重點和組織實施方案。
第十九條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院發(fā)出評審受理通知后，應(yīng)當于5個工作日內(nèi)通知省中醫(yī)醫(yī)院評審組織；評審組織接到通知后，應(yīng)當抽取專家組建評審專家組，在規(guī)定時間內(nèi)完成評審工作。其中，組建三級中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院和?？漆t(yī)院評審專家組時，除省級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)焱?，還應(yīng)從國家中醫(yī)藥管理局組建的專家?guī)熘谐槿∈⊥獾膶＜?，承擔“中醫(yī)藥服務(wù)功能”的部分評審。二級中醫(yī)醫(yī)院評審專家同時從省、市級中醫(yī)醫(yī)院評審專家?guī)熘谐檫x。
第二十條 評審專家與被評審中醫(yī)醫(yī)院有利害關(guān)系，可能影響評審公正性的，應(yīng)當主動提出回避申請。中醫(yī)醫(yī)院也可向衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門提出對評審專家的回避申請。評審專家是否回避由組織評審的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門決定。
第二十一條 中醫(yī)醫(yī)院周期性評審的主要內(nèi)容和項目包括：
（一）評審申請材料；
（二）評審周期內(nèi)不定期重點檢查結(jié)果及整改情況報告；
（三）中醫(yī)醫(yī)院基本標準符合情況；
（四）中醫(yī)醫(yī)院評審標準符合情況；
（五）公立中醫(yī)醫(yī)院績效考核結(jié)果；
（六）職工和患者滿意度調(diào)查結(jié)果。
評審主要對申報材料進行審核、對監(jiān)測數(shù)據(jù)進行評價和對中醫(yī)醫(yī)院進行現(xiàn)場評審，現(xiàn)場評審采取聽取匯報、實地考查、現(xiàn)場訪談、資料核查、理論與技術(shù)操作考核等相結(jié)合的綜合評價方式。
第二十二條 評審專家組應(yīng)當在評審結(jié)束后5個工作日內(nèi)完成評審報告，并經(jīng)評審專家組組長簽字后提交給中醫(yī)醫(yī)院評審組織。
評審工作報告應(yīng)當包括：
（一）評審工作概況；
（二）評價結(jié)果；
（三）被評審中醫(yī)醫(yī)院的總分及評審結(jié)論建議；
（四）被評審中醫(yī)醫(yī)院存在的主要問題、整改意見及期限；
（五）其他需要說明的問題。
第二十三條 評審工作有關(guān)的各種原始材料由組織評審的評審組織存檔保存至少4年。
第二十四條 中醫(yī)醫(yī)院評審組織在收到評審工作報告后進行審核，審核同意后報所屬衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在30個工作日內(nèi)作出評審結(jié)論。
評審組織認為必要時，可要求評審專家組對某些內(nèi)容進行重新審議或者評審。
評審結(jié)論以適當方式對社會公示，公示期一般為7天。公示結(jié)果不影響評審結(jié)論的，書面通知被評審醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門，同時報送上級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門備案。
國家中醫(yī)藥管理局將對三級中醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)一編號并反饋省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門。省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在評審結(jié)束并公示后對二級中醫(yī)醫(yī)院進行編號公布。三級、二級中醫(yī)醫(yī)院編號由省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門書面通知被評審中醫(yī)醫(yī)院、評審組織和有關(guān)部門。
第二十五條 評審周期內(nèi)，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對中醫(yī)醫(yī)院的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮情況與中醫(yī)專科建設(shè)等進行不定期重點檢查，不定期重點檢查的具體內(nèi)容與辦法由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第五章 評審結(jié)論
第二十六條 各級中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。各級中醫(yī)醫(yī)院的分等標準由國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定。
第二十七條 中醫(yī)醫(yī)院的等級證書及標識的格式，由國家中醫(yī)藥管理局統(tǒng)一規(guī)定。等級證書的有效期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，中醫(yī)醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。中醫(yī)醫(yī)院的等級標識必須與等級證書相符。
第二十八條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門對評審結(jié)論為“不合格”的中醫(yī)醫(yī)院下達整改通知書，給予3-6個月的整改期。
第二十九條 中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)當于整改期滿后5個工作日內(nèi)向所屬衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門申請再次評審，再次評審結(jié)論分為乙等、不合格。
第三十條 中醫(yī)醫(yī)院整改期滿后未在規(guī)定時間內(nèi)提出再次評審申請的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門直接判定再次評審結(jié)論為不合格。
再次評審不合格的中醫(yī)醫(yī)院，由負責設(shè)置審批的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門根據(jù)評審具體情況，適當調(diào)低或撤銷中醫(yī)醫(yī)院級別；有違法違規(guī)行為的，依法進行相應(yīng)處理。
第三十一條 中醫(yī)醫(yī)院自動放棄評審的，視為評審結(jié)論為不合格，負責設(shè)置審批的衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當根據(jù)具體情況，適當調(diào)低或撤銷醫(yī)院級別。
第三十二條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門作出不合格評審結(jié)論前，應(yīng)當告知中醫(yī)醫(yī)院有要求聽證的權(quán)利；中醫(yī)醫(yī)院在被告知之日起5個工作日內(nèi)提出聽證申請的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在15個工作日內(nèi)組織聽證。衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門結(jié)合聽證情況，作出有關(guān)評審結(jié)論的決定。
第三十三條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門在作出不合格評審結(jié)論時，應(yīng)當說明依據(jù)，并告知中醫(yī)醫(yī)院享有依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟的權(quán)利。
第三十四條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門將中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論以適當方式在轄區(qū)內(nèi)公布。
第六章 監(jiān)督管理
第三十五條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當加強對中醫(yī)醫(yī)院評審工作的監(jiān)督、檢查和指導，做到公正、公平評審，確保評審結(jié)論的公信力。
第三十六條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當加強對評審組織、評審計劃、評審人員組成、回避制度、評審程序、紀律執(zhí)行等方面情況的審查和監(jiān)督。
第三十七條 省級衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)信息管理，指導轄區(qū)內(nèi)各級中醫(yī)藥主管部門、信息管理部門、各級各類中醫(yī)醫(yī)院進一步核查核實相關(guān)信息，并及時更新，保證數(shù)據(jù)信息的規(guī)范性、準確性和有效性，依托電子化注冊系統(tǒng)加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)準入、設(shè)置等工作。
第三十八條 衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門及其工作人員違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當給予有關(guān)負責人和直接責任人行政處分；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第三十九條 評審組織及其工作人員、評審專家違反規(guī)定，干預(yù)正常評審工作的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門、評審組織應(yīng)當及時糾正；后果嚴重的，應(yīng)當取消其參與評審工作資格；涉嫌違法犯罪的，移交司法機關(guān)依法處理。
第四十條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)中止評審：
（一）有群眾來信、來訪反映醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，評審期間無法調(diào)查核實的；
（二）違反評審紀律，采取不規(guī)范行為，影響評審專家的公正公平性，干擾評審專家工作的；
（三）評審過程中發(fā)現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院在行業(yè)作風、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院安全等方面存在重大缺陷或隱患，尚未整改的。
上述情形消失3個月后，中醫(yī)醫(yī)院可向所屬衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門再次提出評審申請。
第四十一條 中醫(yī)醫(yī)院在評審過程中有下列情形之一的，應(yīng)終止評審，并直接判定評審結(jié)論為不合格：
（一）《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或其他執(zhí)業(yè)證明文件有效期屆滿未延續(xù)的；
（二）提供虛假評審資料，有偽造、涂改病歷及有關(guān)檔案資料等弄虛作假行為的；
（三）有群眾來信、來訪反映中醫(yī)醫(yī)院重大違法、違規(guī)、違紀行為，并提供明確線索，已經(jīng)查實的；
（四）借評審盲目擴大規(guī)模，濫購設(shè)備，浪費資源的；
（五）評審過程中中醫(yī)醫(yī)院發(fā)生重大安全事故，出現(xiàn)人員傷亡，造成較大社會影響的；
（六）有其他嚴重違法、違紀、違規(guī)行為的。
第四十二條 中醫(yī)醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門應(yīng)當撤銷原評審結(jié)論，取消評審等次，并收回證書和標識：
（一）中醫(yī)醫(yī)院在中醫(yī)藥特色優(yōu)勢、行業(yè)作風、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全等方面存在重大缺陷的；
（二）在評審周期內(nèi)醫(yī)院實際情況與評審時有較大出入，核心指標嚴重不符合要求的；
（三）經(jīng)查實在接受評審過程中弄虛作假的；
（四）醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為記分不滿足規(guī)定標準的；
（五）拒絕參加對口支援工作或者未按照要求完成對口支援任務(wù)的。
第四十三條 中醫(yī)醫(yī)院評審結(jié)論為不合格的，衛(wèi)生健康（中醫(yī)藥）行政部門視情節(jié)輕重依法給予或者建議其上級主管部門給予中醫(yī)醫(yī)院法定代表人或者主要負責人行政處分或者紀律處分。
第七章 附 則
第四十四條 本辦法自2024年1月8日施行，有效期至2029年1月7日。
第四十五條 本辦法由省衛(wèi)生健康委（中醫(yī)藥管理局）負責解釋。