各市、自治州衛(wèi)生健康局：
??? 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系效率，實(shí)現(xiàn)為群眾提供全方位全周期健康服務(wù)目標(biāo)的重要舉措，對(duì)減少慢性病及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高群眾健康水平、增強(qiáng)群眾獲得感具有重要的意義。為進(jìn)一步規(guī)范我省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量，現(xiàn)就相關(guān)事宜通知如下：
一、總體要求
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是一項(xiàng)重要的惠民工程，是推進(jìn)分級(jí)診療的重要舉措，是落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要抓手，對(duì)脫貧戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是當(dāng)前階段鞏固拓展健康扶貧成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的硬性要求。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要高度重視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，嚴(yán)格落實(shí)“四個(gè)不摘”要求，以維護(hù)人民群眾健康為中心，簽約服務(wù)工作重點(diǎn)要向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變，做到簽約一人、履約一人、做實(shí)一人，不斷提高群眾對(duì)簽約服務(wù)的獲得感和滿意度，壓實(shí)工作責(zé)任，統(tǒng)籌分工協(xié)作，依據(jù)簽約協(xié)議內(nèi)容切實(shí)履行簽約服務(wù)，讓家庭醫(yī)生當(dāng)好群眾的健康“守門(mén)人”，為推進(jìn)健康鄉(xiāng)村奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、2022年度鞏固拓展健康扶貧成果家庭醫(yī)生簽約服務(wù)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)工作
（一）服務(wù)人群
各地均要繼續(xù)把脫貧戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴(yán)重困難戶納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，結(jié)合各地實(shí)際，逐步擴(kuò)大簽約服務(wù)重點(diǎn)人群范圍。
（二）服務(wù)要求
各地要結(jié)合基本公共衛(wèi)生服務(wù)，為簽約群眾提供公共衛(wèi)生、慢病管理、健康咨詢和中醫(yī)干預(yù)等綜合服務(wù)，重點(diǎn)做好高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙等四種主要慢性病患者的規(guī)范管理和健康服務(wù)。
1.做好主要慢性病隨訪服務(wù)。要進(jìn)一步加大對(duì)簽約群眾中高血壓、糖尿病、結(jié)核病和嚴(yán)重精神障礙等四種主要慢性病的排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者，及時(shí)納入管理人群。對(duì)于四種主要慢性病簽約群眾，要按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)要求，規(guī)范向簽約群眾提供服務(wù)。
2.規(guī)范隨訪服務(wù)工作。對(duì)已簽約群眾，各地要結(jié)合服務(wù)能力和條件，通過(guò)患者就診、醫(yī)務(wù)人員入戶、集中訪視、電話隨訪等多種方式，每年至少隨訪一次，詢問(wèn)健康情況，檢查并評(píng)估心率、血糖和血壓等基礎(chǔ)性健康指標(biāo)，在飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等方面提供健康指導(dǎo)。
3.規(guī)范建立工作臺(tái)賬。根據(jù)簽約群眾的不同疾病情況，分類建立工作臺(tái)賬。按照簽約協(xié)議明確的服務(wù)項(xiàng)目，規(guī)范提供隨訪服務(wù)，填寫(xiě)隨訪服務(wù)手冊(cè)，按時(shí)做好隨訪記錄，鼓勵(lì)通過(guò)信息化手段進(jìn)行簽約和建立電子隨訪檔案并逐步取代紙質(zhì)檔案，并及時(shí)同步更新至全國(guó)防止因病返貧動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。
4.明確具體簽約醫(yī)生。按照“誰(shuí)主要服務(wù)誰(shuí)簽約、誰(shuí)簽約誰(shuí)主要負(fù)責(zé)”的原則，原則上簽約協(xié)議和服務(wù)手冊(cè)，要由主要提供服務(wù)或主要聯(lián)系簽約群眾的家庭醫(yī)生簽字確認(rèn)。?
三、組織保障
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)
各地要強(qiáng)化屬地責(zé)任，結(jié)合實(shí)際及時(shí)細(xì)化工作措施，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位。各縣級(jí)衛(wèi)生健康局要不定期組織人員對(duì)轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)人群和服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)，以電話、進(jìn)村入戶訪談、查看簽約服務(wù)記錄等多種方式了解簽約服務(wù)的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)整改推進(jìn)，堅(jiān)決杜絕只簽約不服務(wù)、工作數(shù)據(jù)弄虛作假等問(wèn)題，做實(shí)做細(xì)簽約服務(wù)工作。各市州級(jí)衛(wèi)生健康局要加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)簽約服務(wù)工作推進(jìn)和完成情況的調(diào)度、排查和實(shí)地復(fù)核，確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得實(shí)效。
（二）加強(qiáng)監(jiān)督評(píng)價(jià)
加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)價(jià)力度，通過(guò)簽約服務(wù)人數(shù)、續(xù)簽率、跟蹤隨訪率、健康管理效果、服務(wù)質(zhì)量以及簽約群眾滿意度等指標(biāo)，利用信息化采集服務(wù)信息和回訪手段等方式，開(kāi)展監(jiān)督評(píng)價(jià)，考核結(jié)果同基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付、績(jī)效收入等相掛鉤。
（三）加強(qiáng)宣傳引導(dǎo)
加強(qiáng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的宣傳，擴(kuò)大簽約服務(wù)群眾知曉率，合理引導(dǎo)群眾簽約。不斷挖掘經(jīng)驗(yàn)做法，以點(diǎn)帶面，發(fā)揮正面示范作用，引導(dǎo)更多居民利用好簽約服務(wù)。
2022年3月14日