2019年北京醫(yī)學會麻醉學分會非公立系統(tǒng)病例討論會議通知
??? 2019年北京醫(yī)學會麻醉學分會第六次繼續(xù)教育活動定于7月21日上午9:00--12:00在北京醫(yī)學會二層禮堂舉行。屆時將舉行病例討論會，本次討論病例由非公立系統(tǒng)醫(yī)院提供，歡迎各位參加。
病例一：
? "知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？"
? ---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例二：
? “壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”
? ---胸骨骨髓炎手術的麻醉處理一例
病例三：
? "與時間賽跑，拆除血管定時炸彈"
? ---主動脈夾層動脈瘤急診手術的麻醉處理
主辦單位：
? 北京醫(yī)學會麻醉學分會
會議主持：
? 北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科??張生鎖主任
? 北京健宮醫(yī)院麻醉科??孟東祥主任
? 北京大學國際醫(yī)院??潘偉
點評專家及參會嘉賓：
? 中國非公立醫(yī)療機構協(xié)會麻醉專業(yè)委員會主任委員、北京三博腦科醫(yī)院黨委書記、副院長??王保國
? 北京友誼醫(yī)院麻醉科主任??薛富善
? 北京大學國際醫(yī)院麻醉疼痛科主任??姚蘭
? 首都醫(yī)科大學三博腦科醫(yī)院麻醉科主任??孫永興
? 北京朝陽急診搶救中心麻醉科主任??宗明江
? 北京新世紀婦兒醫(yī)院副總監(jiān)麻醉科主任??李小葵
? 北京和睦家醫(yī)院麻醉科副主任??楊璐
? 北京市非公立醫(yī)療協(xié)會麻醉專委會常委：
王增春、丁玲玲、李之明、趙晶、項國聯(lián)、李雪、宋志鴻、穆峰、張斌、劉鯤鵬、葉衛(wèi)東、南興東、李建雄等
會議時間：
? 2019年7月21日9點-12點
會議地點：
? 北京醫(yī)學會二層禮堂
會議地址：
? 東單三條甲七號
繼教信息：
? 本學術活動授予市級I類學分1分（未在北京醫(yī)學會進行繼續(xù)教育學分注冊的卡無效）。
病例一、知己而不知彼，何以百戰(zhàn)百勝？
---腹膜后腫瘤病人麻醉管理
病例主述：北京大學國際醫(yī)院 申琰琰
一般情況：
患者男，67歲，身高177cm，體重75kg，主因體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位，要求手術治療入院，擬于全身麻醉下行“腹膜后占位切除術”。
既往史：
糖尿病8年，未規(guī)律用藥物，治療以調(diào)整及控制飲食為主，空腹血糖約7～9mmol/L。
入院查體：
BP125/76mmHg，HR75bpm，聽診雙肺呼吸音清，心臟未聞及雜音。
輔助檢查：
化驗：Hgb 149g/L，Hct 41.6%。Glu 6.9mmol/L，Alb 43.5g/L；ECG:ST-T改變；
胸片：老年心肺改變腹部；
超聲：腹膜后占位性病變，大小3.0×4.8×2.7cm；CDFI:內(nèi)未見明顯血流信號；
下肢靜脈超聲：雙下肢靜脈超聲未見血栓形成；
腹盆部CT:腹膜后（胰腺體尾部后方）腫塊，考慮良性腫瘤性病變可能大，大小約5.5×3.2cm，密度尚均勻，平均CT值約37Hu。
麻醉管理：
常規(guī)監(jiān)測ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、PPV、體溫、血氣分析等，快速誘導后行氣管內(nèi)插管全身麻醉，術中吸入七氟烷維持麻醉，同時靜脈持續(xù)輸注丙泊酚＋瑞芬太尼
11:30手術開始，11:56顯露瘤體，12:00突發(fā)血壓升高，觀察最高值為230/110mmHg，心率98bpm，ETCO2 34mmHg，SPO2 100%。即刻予以加深麻醉及降壓藥物對癥處理，并囑術者暫停手術，呼叫上級醫(yī)師到場。12:02上級醫(yī)師到場，協(xié)助診斷處理。處理穩(wěn)定后繼續(xù)手術治療。12:38患者血壓下降，給予血管活性藥物對癥處理，并請科主任到場指導治療。13:52手術結(jié)束。
13:55患者麻醉蘇醒，拔除氣管插管，送PACU觀察。15:05患者生命體征平穩(wěn)，意識清楚，肌力恢復良好，鎮(zhèn)痛效果理想，送返原病房。
術后轉(zhuǎn)歸：
術后隨訪患者一般情況良好，BP 100～90/60～50mmHg，HR 70～80bpm，鎮(zhèn)痛效果滿意，順利出院。
討論：
1、腹膜后腫瘤術中突發(fā)高血壓原因？
2、如何進行鑒別診斷？
3、根據(jù)相應診斷應做哪些處治？
北京大學國際醫(yī)院是國內(nèi)第一家設立腹膜后腫瘤中心的非公立三級醫(yī)院。眾所周知，腹膜后腫瘤手術存在著諸如大出血、臟器功能異常或衰竭、凝血功能紊亂、瘤體有活性功能、血管內(nèi)栓子、水電解質(zhì)平衡紊亂、惡液質(zhì)改變等等圍術期高危風險。承載這個特殊的診療領域，需要強大的麻醉手術平臺等相關科室共同支撐。在這樣特殊的戰(zhàn)場中，遭遇戰(zhàn)常常能碰到。對于術中預知、未知的大出血，對術中預知、未知的高功能腫瘤，如何確?；颊邍g期安全，我們有一些心得體會，相信廣大同仁更有自己的認知和見解。這場遭遇戰(zhàn)怎么打？我們誠邀您一起來共同探討！非常期待您的真知灼見！
病例二?“壯漢千難萬劫 天使劍膽琴心”
---胸骨骨髓炎手術的麻醉處理一例
病例主述：北京王府中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科楊海超
一般情況：
患者男，43歲，身高175cm，體重80kg，主訴：“心臟冠脈搭橋術后45天，發(fā)現(xiàn)切口感染35天”入院。術前診斷“胸骨骨髓炎”，擬于全身麻醉下行“感染清創(chuàng)、死骨清除、胸骨內(nèi)固定物取出、胸大肌肌瓣轉(zhuǎn)移、縱膈引流術”。
既往史:
既往糖尿病2月，高血壓2月，2016-07-27日行非體循環(huán)下冠狀動脈搭橋術（4支），術后第10天（8月5日）因縱膈感染再次行清創(chuàng)引流術，第二天患者突發(fā)心臟驟停，心肺復蘇搶救后恢復心跳，但術后開始出現(xiàn)神志不清；術后第18天（8月13日）予氣管切開，術后第29天（8月24日）行高壓氧治療，神志較心肺復蘇后有明顯恢復，期間患者再次出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲液，換藥時發(fā)現(xiàn)胸骨松動斷裂，于2016-09-01再次行清創(chuàng)引流術，術后患者出現(xiàn)發(fā)熱及切口滲出液，于2016-09-05再次清創(chuàng)，發(fā)現(xiàn)胸骨多節(jié)切割斷裂，縱膈感染嚴重，傷口應用VSD負壓吸引并沖洗引流，但患者仍有發(fā)熱、縱膈感染。
體格檢查:
腦-復蘇后躁動、驚厥-鎮(zhèn)靜/抗驚厥
心-竇性心動過速/102-120次/分，EF49%?左心室運動幅度下降
BNP：1290ng/ml; DDIM 2900ng/ml ?MYO 161(<90)
CKMB 7.0(<4.9)
肝腎功-基本正常
ECG:竇性心動過速（109次/分），ST-T異常，可疑下壁心梗
胸部CT：雙胸膜腔積液，相鄰肺膨脹不全
呼吸模式：自主—潮氣量450-530mL，RR30次/分±5
輔助檢查:
術前化驗：
血常規(guī)：Hb 75g/L?、Hct 0.24 %?、PLt 231 *10^9/L
生化：白蛋白31
超聲心動：EF 50%?、FS 30%
電解質(zhì)血糖：正常
肝功腎功：基本正常
血氣分析：PH值7.42?、PCO235 mmHg?、PO290.1 mmHg、BE-1.
麻醉管理
吸入小劑量七氟烷為主的復合麻醉，入室后連接麻醉機回路吸入2L/min氧，保證SpO2>98%。
誘導用咪達唑侖2mg，舒芬太尼40μg、丙泊酚120mg、羅庫溴銨50mg?，游離皮瓣前追加?10 mg，監(jiān)測PetCO2，調(diào)整呼吸參數(shù)和吸入氧濃度35%～50%，維持PetCO235～38mmHg，SpO298%～100%。
術中維持吸入七氟烷0.6～0.8MAC，維持BIS 50～60，根據(jù)手術刺激強度靶控輸注瑞芬太尼1-5ng/kg/min效應室濃度。術中以輸注復方醋酸鈉為主，患者術前貧血，術中游離完畢胸大肌肌瓣補充紅細胞懸液4u依據(jù)CVP、血壓和瑞芬太尼靶濃度間斷靜脈注射、苯腎上腺素50-100μg;。
術畢停用吸入和瑞芬太尼、靜脈注射10mg羥考酮，固定好胸帶后拮抗肌松殘留，誘導自主呼吸。自主呼吸恢復，呼吸機輔助4次/分、潮氣量500mL、回SICU。
手術歷時110min、失血量800ml、總輸注濃縮紅細胞4u、輸液1000ml醋酸鈉林格、尿量600ml。
術后轉(zhuǎn)歸:
術畢充分拮抗肌肉松弛劑，前三天確?；颊咦灾骱粑黂R12-16次/分、輔助呼吸4-6次/分、維持血氣值正常范圍；第四天逐漸減少鎮(zhèn)痛藥物，無呼吸機輔助，但確保患者無躁動；第五天減少鎮(zhèn)靜，患者親屬陪護床旁語言溝通安撫，順利撤離鎮(zhèn)靜藥；術20天順利出院，2個月后隨訪，已恢復語言能力，可攙扶下行走。
討論:
1、術前評估和準備-CABG后雙抗-亞急缺血缺氧性腦病麻醉鎮(zhèn)靜藥物的選擇。
2、術中液體的選擇-近期腎損傷病史肌松藥的拮抗。
3、缺氧缺血性腦病術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜心肺復蘇后手術麻醉藥物的選擇。
病例三、“與時間賽跑，拆除血管定時炸彈”
---主動脈夾層動脈瘤急診手術的麻醉處理
病例主述?北京健宮醫(yī)院?白明
一般情況：
患者女性，78歲，155m，58Kg，主因“間斷胸背部疼痛，發(fā)現(xiàn)升主動脈夾層1天”入院。術前診斷：主動脈夾層（A型）；腹主動脈瘤（支架術后5個月），擬于全身麻醉下行主動脈瓣置換+升主動脈置換+冠脈移植術。
既往史：
高血壓病10年，腎功能不全5年（近期肌酐174.7umol/L、尿素氮14.21mmol/L），糖代謝異常病史3年，腹主動脈瘤支架術后5月。
體格檢查：
彩超：主動脈夾層（Debakey2?型）、心包積液（中等量）、左房增大、主動脈輕度反流；CT：升主動脈壁內(nèi)血腫伴近側(cè)夾層形成（Stanford A型）、腹主動脈瘤支架置入術后、主動脈及其分支動脈粥樣硬化伴多發(fā)潰瘍及PAU病變、雙肺間質(zhì)性肺水腫、雙側(cè)胸腔積液、心包積液、左腎萎縮。
輔助檢查：
①全血分析：白細胞(WBC)17.30×109/L，紅細胞(RBC)3.03×1012/L，血紅蛋白(HGB) 77g/L，紅細胞壓積(HCT)26.3%，血小板(PLT)63×109/L；②凝血功能：凝血酶原活動度(PT-d)95.2%，活化部分凝血活酶時間(APTT)36.6秒，纖維蛋白原(FIB)189.8mg/dl，凝血酶時間(TT)23.2秒，凝血酶原國際標準比值(INR)1.00；③血氣分析：
PH7.404，、PO2 59.9mmHg、PO2 59.9mmHg、PCO2 45.6mmHg
麻醉管理：
17:35?患者急診入室，帶入尼卡地平0.6μg/(kg.min)泵入 。
入室監(jiān)測：無創(chuàng)血壓139/78mmHg，心率65次/分，SpO2 86%，呼吸20次/分 。
血氣pH 7.49，PO2 47mmHg，PCO2 33mmHg，SO2 84%??面罩給氧。
開放兩條上肢靜脈通路。左橈動脈穿刺置管，有創(chuàng)血壓監(jiān)測。吸氧血氣pH7.44，PO2 65mmHg，PCO2 40mmHg，SO2 91%。
誘導前監(jiān)測：有創(chuàng)血壓148/60mmHg，心率76次/分，SpO2 94%，呼吸18次/分。
17:55?麻醉誘導。誘導用藥：咪唑3mg，舒芬50μg，依托咪酯20mg，羅庫溴銨50mg。BIS監(jiān)測值降為40?？梢暫礴R氣管內(nèi)插管7.5#。
超聲引導左頸內(nèi)靜脈穿刺置管（三腔導管）。腦氧飽和度監(jiān)測?ScO2：L61%，R55%。
麻醉維持（靜吸復合）：七氟烷?1Vol% +?丙泊酚10-25ml/h，舒芬太尼0.5μg/(kg.h)，維庫溴銨4mg/h。
插管后：血氣pH7.45，PO2103mmHg，PCO236mmHg，SO298%；CVP20mmHg；ScO2：L58%，R51%。血管活性藥：尼卡地平0.6μg/(kg.min)。
18:50?手術開始，19:32?肝素化，19:35?右腋動脈插管，19:46?腔房管插管 ，19:55?轉(zhuǎn)機，?19:58?降溫 ：咽溫29.6℃，肛溫30.5℃ ，19:59?停跳。21:00?主動脈瓣置換 ，21:27?冠狀動脈移植 ，22:00?升主動脈置換 ，22:20?開放升主動脈，22:27?復溫：咽溫35.6℃，肛溫35.2℃，22:43?電復律一次?30J，22:50?復跳 ，23:18停機 。
體外循環(huán)運轉(zhuǎn)：運轉(zhuǎn)時間?233分鐘 ，心肌阻斷時間?141分鐘 ，總液量?2900ml?濾液量?4600ml?尿量?20ml，血氣：pH7.53，PO2375mmHg，PCO227mmHg，血紅蛋白54g/L。
23:00?復跳后血管活性藥 ：多巴胺?5μg/(kg·min)，硝酸甘油? 0.2μg/(kg·min)，腎上腺素?0.02μg/(kg·min)，去甲腎上腺素? ? ?0.09μg/(kg·min)。00:15?魚精蛋白拮抗 ，00:30?紅細胞 、自體血 、血小板?1治療量 ，01:00?凝血酶原復合物?1200單位 ，01:30?速尿?10mg，03:00?出手術室轉(zhuǎn)入ICU。
出入量：晶體液：1800ml，膠體液：600ml，血制品：自體血1000ml，RBC10u，血漿1400ml，出血量：1500ml，尿量：? 100ml。
術后轉(zhuǎn)歸：
1、術后即刻送ICU（ICU治療時間10天。）
2.、繼續(xù)機控呼吸（IPPV）36小時后，拔除氣管導管。
3、手術十天后，多器官功能障礙。家屬放棄進一步治療。
討論：
1、主動脈夾層動脈瘤的類型？
2、什么情況下主動脈夾層動脈瘤選擇支架或手術治療？
3、主動脈夾層動脈瘤手術中麻醉的風險及其應對措施？