各市、縣（區(qū)）人力資源和社會保障（勞動保障）局、財政局、民政局、衛(wèi)生計生委（局）、保監(jiān)局：
??根據(jù)《國務院辦公廳關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）、《自治區(qū)人民政府辦公廳關于印發(fā)開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施意見的通知》（寧政辦發(fā)〔2013〕91號）等精神，現(xiàn)就進一步完善我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）制度提出如下實施意見。
??一、基本原則和目標
??（一）基本原則。堅持以人為本、保障大病、完善制度；堅持統(tǒng)籌協(xié)調、政策聯(lián)動、有序銜接；堅持政府主導、專業(yè)承辦、合力監(jiān)管；堅持保障基本、穩(wěn)步推進、持續(xù)實施。
??（二）主要目標。逐步完善大病保險籌資機制、待遇調整機制、特大病保障機制、資金結算機制、風險共擔機制和經(jīng)辦管理機制等，實現(xiàn)大病保險自治區(qū)級統(tǒng)籌。與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮保障功能，降低家庭災難性醫(yī)療支出。
??二、完善大病保險政策措施
??（一）建立籌資標準、起付標準動態(tài)調控機制
??根據(jù)全區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民收入水平、基本醫(yī)療保險基金安全運行情況調整大病保險籌資標準，2016年度大病保險人均籌資標準繼續(xù)為32元/人。拓展籌資渠道，積極探索城鄉(xiāng)居民大病保險多渠道籌資機制，確保大病保障制度可持續(xù)發(fā)展。
??城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準依據(jù)全區(qū)上上年度城鎮(zhèn)常住居民人均可支配收入和農(nóng)村常住居民人均可支配收入的加權平均數(shù)綜合確定。2016年全區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準各分統(tǒng)籌地區(qū)可結合本地基金運行情況、城鄉(xiāng)居民收入水平等因素，在上、下15%的范圍內自行確定并報自治區(qū)人力資源社會保障廳、財政廳備案后實施。
??自治區(qū)人力資源社會保障廳、財政廳每年第四季度向社會公布下年度大病保險籌資標準和起付標準，次年1月1日至12月31日執(zhí)行。
??（二）規(guī)范支付范圍
??根據(jù)寧政辦發(fā)〔2013〕91號文件規(guī)定的《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險不予報銷的項目》，編制《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險藥品、診療服務項目和醫(yī)用耗材合規(guī)目錄》（另行下發(fā)），進一步規(guī)范藥品、診療服務項目和醫(yī)用耗材等大病保險的支付項目。
??（三）提高困難群眾和重特大疾病保障水平
??支持商業(yè)保險公司開發(fā)商業(yè)健康補充保險，推進實施商業(yè)健康保險個人所得稅政策。鼓勵城鄉(xiāng)參保居民購買商業(yè)健康補充保險，對困難群眾通過政府主導多渠道籌集資金為其購買商業(yè)健康補充保險，對一些罕見病、特大疾病參保人員在基本醫(yī)保、大病保險、商業(yè)健康補充保險和民政醫(yī)療救助保障后，城鄉(xiāng)居民個人負擔仍較重的，由市、縣（區(qū)）政府組織，按照一事一議的協(xié)商機制解決。
??（四）實施即時結算
??加強城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險和民政救助信息系統(tǒng)銜接工作，2016年在自治區(qū)內實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險聯(lián)網(wǎng)即時結算，在此基礎上逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險、民政救助等“一站式”結算。承辦商業(yè)保險機構應積極與區(qū)外商業(yè)保險機構及醫(yī)療機構協(xié)作，探索實現(xiàn)大病保險醫(yī)療費用自治區(qū)外聯(lián)網(wǎng)即時結算。
??暫不具備即時結算條件的區(qū)外地區(qū)，參保人員應在基本醫(yī)療保險報銷后30日內向承辦商業(yè)保險機構提交大病保險申報資料，承辦商業(yè)保險機構應在受理之日起15日內完成大病保險報銷。
??城鄉(xiāng)居民大病保險按照自然年度進行考核清算，參保人員跨年度報銷住院醫(yī)療費的，應從入院日期所在年度的大病保險資金支付。
??（五）加強各項醫(yī)療保障制度銜接
??建立基本醫(yī)療保險、大病保險、商業(yè)健康保險、民政救助等多層次醫(yī)療保障制度間的相互銜接機制?；踞t(yī)療保險重點保障基本醫(yī)?！叭椖夸洝眱鹊尼t(yī)藥費用；大病保險重點保障大病保險合規(guī)目錄范圍內的醫(yī)藥費用；商業(yè)健康補充保險、醫(yī)療救助按規(guī)定重點保障經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險等報銷后的醫(yī)療費用。
??（六）建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態(tài)調整機制。
??遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構盈利率。商業(yè)保險機構因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸱颠€資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調整等政策性原因給商業(yè)保險機構帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險機構分攤，具體分攤比例應在保險合同中載明。
??積極探索引入市場競爭機制，鼓勵多家商業(yè)保險機構承辦大病保險和商業(yè)健康保險業(yè)務，讓參保居民根據(jù)服務質量和水平自行選擇。
??(七)實行大病保險聯(lián)合監(jiān)管機制
??各級社保經(jīng)辦機構和承辦大病保險商業(yè)保險機構建立聯(lián)合工作機制，實行業(yè)務合署辦公，明確雙方權利義務。社保經(jīng)辦機構提供辦公場所，商業(yè)保險機構與社保經(jīng)辦機構要明確具體監(jiān)管措施和任務指標并在合同中明確，對參保人員從入院至出院全過程發(fā)生的用藥、診療服務和使用醫(yī)用耗材等醫(yī)療行為進行監(jiān)督核查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的醫(yī)療行為，由自治區(qū)或分統(tǒng)籌地區(qū)人力資源社會保障部門按照自治區(qū)醫(yī)療保險監(jiān)管規(guī)定予以處理。
??三、強化組織實施
??進一步完善居民大病保險工作，是減輕人民群眾重特大疾病醫(yī)療負擔，實現(xiàn)精準減負的迫切需要；是推動醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥互聯(lián)互動，促進政府主導與市場機制作用相結合，提高重特大疾病醫(yī)療保障水平和質量的有效途徑；是進一步體現(xiàn)社會公平正義，全面建設小康社會的重要舉措。各地、各部門一定要提高認識、統(tǒng)一思想，要將全面推進居民大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領導、部門協(xié)調、社會參與的工作機制，協(xié)同推進大病保險工作。同時要進一步加強培訓和宣傳，合理引導社會預期，為進一步完善大病保險工作營造良好的社會氛圍。
??本實施意見自2016年1月1日起施行，之前的城鄉(xiāng)居民大病保險政策與本意見不一致的，以本實施意見為準。
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自治區(qū)人力資源和社會保障廳
自治區(qū)財政廳
自治區(qū)民政廳
自治區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會
中國保險監(jiān)督管理委員會寧夏監(jiān)管局
2016年1月11日