??? 1月27日，國家醫(yī)保局發(fā)布《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)<按病種付費(fèi)醫(yī)療保障經(jīng)辦管理規(guī)程(2025版)>的通知》(以下簡稱《規(guī)程》)，標(biāo)志著DRG/DIP 新規(guī)正式落地實(shí)施，對于藥企與醫(yī)院而言，這是一場關(guān)乎 “價(jià)值醫(yī)療” 的大考，從藥品研發(fā)生產(chǎn)到醫(yī)療服務(wù)提供，將迎來前所未有的挑戰(zhàn)與機(jī)遇。藥企和醫(yī)院都需要在新的規(guī)則下重新審視自己的定位與發(fā)展策略，以適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)療時(shí)代的到來。
圖片來源：國家醫(yī)保局
??? 01. DRG/DIP2.0版：從“粗放分組”到“精準(zhǔn)狙擊”
??? DRG/DIP 2.0版的升級絕非簡單迭代，而是對醫(yī)療資源消耗的“精準(zhǔn)制導(dǎo)”。相較1.0版本，2.0版主要通過精細(xì)化分組、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、配套機(jī)制完善三大核心變革，推動醫(yī)保支付從“粗放控費(fèi)”轉(zhuǎn)向“精準(zhǔn)價(jià)值醫(yī)療”。其核心邏輯事通過“數(shù)據(jù)透明化+支付剛性化”，終結(jié)“開藥越多賺越多”的生態(tài)，倒逼行業(yè)淘汰低效產(chǎn)能、擁抱創(chuàng)新，最終實(shí)現(xiàn)患者、醫(yī)院、醫(yī)保三方利益的動態(tài)平衡。
??? 《規(guī)程》明確，完善“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系下的按病種付費(fèi)經(jīng)辦管理，加強(qiáng)按病種付費(fèi)與醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革、集中帶量采購、醫(yī)保目錄談判、商業(yè)健康保險(xiǎn)、基金監(jiān)管等工作的協(xié)同。做好與即時(shí)結(jié)算、直接結(jié)算、同步結(jié)算的協(xié)同推進(jìn)。加強(qiáng)與公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)、推動檢查檢驗(yàn)互認(rèn)等醫(yī)改工作的協(xié)調(diào)聯(lián)動。
??? 對于藥企而言，傳統(tǒng)的 “以量換價(jià)” 模式逐漸失效，單純的藥品銷售數(shù)量增長不再等同于利潤增長。相反，藥企需要更加注重藥品的臨床價(jià)值和成本效益，研發(fā)出更具針對性和療效的藥品，以滿足精準(zhǔn)醫(yī)療的需求。同時(shí)，藥企還需要加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，通過提供優(yōu)質(zhì)的藥品和服務(wù)，提升自身的競爭力。
??? 對于醫(yī)院來說，DRG/DIP 2.0 版的實(shí)施促使醫(yī)院更加注重醫(yī)療質(zhì)量和成本控制。醫(yī)院需要優(yōu)化診療流程，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療資源浪費(fèi)。與此同時(shí)，醫(yī)院還需要加強(qiáng)信息化建設(shè)，提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性，為 DRG/DIP 2.0 版的實(shí)施提供有力支持。
??? 02.醫(yī)?！敖M合拳”重構(gòu)利益分配
??? 隨著DRG/DIP 2.0版的全面推開，破解醫(yī)保、醫(yī)院和患者“三方博弈”刻不容緩。對此，國家醫(yī)保局和地方醫(yī)保局推出了一系列配套政策：
??? 提高醫(yī)保數(shù)據(jù)公開力度，穩(wěn)定醫(yī)保政策預(yù)期
??? 2025年1月23日，國家醫(yī)保局辦公室發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的通知》，要求確保各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組全面覆蓋，定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)亮醫(yī)?；鸺业?。數(shù)據(jù)內(nèi)容包括醫(yī)?；鹗罩А㈩A(yù)算執(zhí)行、DRG/DIP付費(fèi)、結(jié)算清算進(jìn)度等。DRG/DIP 支付方式數(shù)據(jù)包括：醫(yī)保結(jié)算清單上傳率、質(zhì)控通過率，結(jié)算人次占比、特例單議申請和審核通過病例數(shù)量，及其占出院病例數(shù)比例等指標(biāo)。
??? 推進(jìn)醫(yī)保“三結(jié)算”，緩解醫(yī)院資金壓力
??? 2025 年全國醫(yī)療保障工作會議上，提出推動醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，與醫(yī)藥企業(yè)直接結(jié)算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等與基本醫(yī)保同步結(jié)算(簡稱“三結(jié)算”)。去年，國家醫(yī)保局發(fā)起督導(dǎo)各地拖欠醫(yī)?？畹摹扒迩贰毙袆樱?025年1月，印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)?；鸺磿r(shí)結(jié)算改革的通知》，提出2025年全國80%左右統(tǒng)籌地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)?；鹋c定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算，2026實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算全覆蓋。
??? 探索醫(yī)保辦主任“雙重管理”，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督
??? 近期，浙江省印發(fā)《健全醫(yī)院醫(yī)保辦協(xié)議管理機(jī)制省級試點(diǎn)方案》，浙江湖州的市、區(qū)縣級醫(yī)院的醫(yī)保辦主任不再由醫(yī)院直接任命，而是由醫(yī)院提名后，同級衛(wèi)健部門會同醫(yī)保部門共同聘任。這種“雙重管理”機(jī)制可以在組織制度上打通醫(yī)保局與醫(yī)院的治理堵點(diǎn)，充分發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)保處(科)在醫(yī)保合規(guī)審核、經(jīng)營管理咨詢、患者醫(yī)保服務(wù)方面的樞紐地位，讓醫(yī)保處(科)成為醫(yī)保政策落地“最后一公里”的助推器，“三醫(yī)”協(xié)同治理的緩沖閥。
??? DRG/DIP 2.0版的推進(jìn)絕非孤軍奮戰(zhàn)，數(shù)據(jù)公開解決“規(guī)則可信度”，三結(jié)算解決“資金流動性”，雙重管理解決“執(zhí)行穿透力”，本質(zhì)上是在醫(yī)療支付改革的“深水區(qū)”搭建新的治理框架——用透明度換信任，用效率換生存空間，用制衡換合規(guī)。當(dāng)醫(yī)保支付改革從“技術(shù)迭代”邁向“治理變革”，整個(gè)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的生存法則也悄然轉(zhuǎn)變：過去靠信息不對稱賺錢的玩家將加速出清，而真正具備臨床價(jià)值創(chuàng)造能力的主體將獲得制度性紅利。
??? 03.暗戰(zhàn)升級：誰在布局下一個(gè)醫(yī)藥黃金賽道?
??? DRG/DIP1.0支付體系的病組權(quán)重主要依據(jù)歷史醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)確定，未充分考慮創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)費(fèi)用。這導(dǎo)致患者接受新技術(shù)治療時(shí)，實(shí)際費(fèi)用可能超出支付標(biāo)準(zhǔn)。為控制成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能減少創(chuàng)新藥品、設(shè)備及治療方案的使用，進(jìn)而抑制新技術(shù)的應(yīng)用。2024年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》中明確提出研究對創(chuàng)新藥和先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用給予DRG/DIP付費(fèi)中除外支付等政策傾斜。
??? 國際上在DRG付費(fèi)下創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)支付機(jī)制的探索已取得一定成果，如美國的新技術(shù)附加支付項(xiàng)目(NTAP)、德國的新診斷與治療方法支付項(xiàng)目(NUB)以及法國的附加清單制度。這些機(jī)制為創(chuàng)新技術(shù)的合理支付提供了經(jīng)驗(yàn)。相比之下，國內(nèi)DRG/DIP付費(fèi)下的創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)支付仍處于推進(jìn)階段。但是從推進(jìn)DRG/DIP 2.0的本質(zhì)不難看出，“用療效定價(jià)”將驅(qū)動藥企從“拼關(guān)系”轉(zhuǎn)向“拼價(jià)值”。
??? 臨床價(jià)值足夠“硬”的創(chuàng)新藥，依舊可以在高權(quán)重病種中分得蛋糕。以有著“卷王”品種之稱的PD-1藥物為例，在特瑞普利單抗(10個(gè)適應(yīng)癥)小細(xì)胞肺癌(ES-SCLC)適應(yīng)癥納入國家醫(yī)保后，單周期自費(fèi)治療費(fèi)用約 700 元，以每月一個(gè)治療周期計(jì)算，年治療費(fèi)用約為8400元(700元/周期 × 12周期)。若考慮70%的醫(yī)保報(bào)銷比例，實(shí)際患者自付費(fèi)用更低。然而該藥物使用人次數(shù)的大幅提升，依然能夠帶動人均費(fèi)用增長，實(shí)現(xiàn)院端市場放量。
圖1:特瑞普利單抗國內(nèi)醫(yī)院銷售量趨勢
??? 數(shù)據(jù)來源：PDB藥物綜合數(shù)據(jù)庫-國內(nèi)院端放大數(shù)據(jù)(涵蓋中國24個(gè)省市自治區(qū)的公立二三級醫(yī)院)，中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心
??? 通過真實(shí)世界數(shù)據(jù)(RWD)撬動支付溢價(jià)是另一條路徑。例如，2017年，蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院對治療慢性髓性白血病(CML)的靶向藥物格列衛(wèi)(甲磺酸伊馬替尼)和達(dá)希納(尼洛替尼)開展了基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)的研究。結(jié)果顯示，靶向治療雖增加了平均醫(yī)療支出，但顯著降低了社會總成本(包括患者和看護(hù)者的勞動力損失)?；诖耍@兩款藥被納入醫(yī)保支付范圍，印證了數(shù)據(jù)即話語權(quán)：誰能用本土化證據(jù)證明療效，誰就能在支付談判中占據(jù)主動。
圖2: 格列衛(wèi)和達(dá)希納國內(nèi)醫(yī)院銷售量趨勢
??? 數(shù)據(jù)來源：PDB藥物綜合數(shù)據(jù)庫-國內(nèi)院端放大數(shù)據(jù)(涵蓋中國24個(gè)省市自治區(qū)的公立二三級醫(yī)院)，中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心
??? 更有企業(yè)選擇“繞道超車”。例如，北?？党删劢购币姴☆I(lǐng)域，其國內(nèi)獲批上市產(chǎn)品海芮思(一種重組人酶替代療法，用于治療亨特綜合征)，在海芮思獲批前，患者主要依賴進(jìn)口藥物Elaprase，其年治療費(fèi)用極高，平均每位患者每年花費(fèi)約56萬美元。網(wǎng)傳海芮思藥品售價(jià)高達(dá)225萬(實(shí)際銷售效果還需進(jìn)一步觀察)，雖然該藥受眾狹窄，但高值罕見病藥可以避開醫(yī)保紅海，同時(shí)，商保和自費(fèi)市場為罕見病藥物提供了新的支付渠道和市場空間，具有一定的藍(lán)海潛力，盡管該部分仍需要政策支持和市場創(chuàng)新來進(jìn)一步完善支付機(jī)制。
??? 04.總結(jié)
??? DRG/DIP 2.0如同一臺精密運(yùn)行的篩分機(jī)，對于缺乏真實(shí)臨床價(jià)值的產(chǎn)品，即便僥幸上市，也難以逃過支付標(biāo)準(zhǔn)的嚴(yán)格篩選，“偽創(chuàng)新”終將被無情地剝離，這促使企業(yè)重新審視自身產(chǎn)品的價(jià)值與定位。與此同時(shí)，那些能夠在市場波動和變革中穿越周期的幸存者，早已將“價(jià)值醫(yī)療”刻入基因，通過持續(xù)研發(fā)投入和創(chuàng)新實(shí)踐，不斷提升產(chǎn)品的臨床價(jià)值和成本效益，在DRG/DIP 2.0的支付體系下，它們將憑借卓越的臨床價(jià)值和市場競爭力獲得更多發(fā)展機(jī)遇。
??? 這場變革的終極啟示是：在支付改革的洪流中，唯有創(chuàng)造不可替代的價(jià)值，才能成為新時(shí)代的“適者”。