??? 為增強全區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員誠信服務(wù)意識，維護公民醫(yī)療保障合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全高效、合理使用，根據(jù)《建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號）和《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，我局起草了《新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）（征求意見稿）》，現(xiàn)公開向社會征求意見。如有意見建議，請于2025年1月27日前通過電子郵件、信函等形式反饋至我局基金監(jiān)管處，逾期未反饋意見建議的視為無意見建議。
??? 傳真：0991-8830766
??? 郵箱：2751775686@qq.com
新疆維吾爾自治區(qū)醫(yī)療保障局
2025年1月20日
新疆維吾爾自治區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理
實施細則
（征求意見稿）
第一章總則
??? 第一條為進一步做好醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，促進醫(yī)療保障基金合理使用，維護醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《社會保險經(jīng)辦條例》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）》等法律法規(guī)、政策文件，制定本細則。
??? 第二條本實施細則適用于醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員（以下簡稱相關(guān)人員）的醫(yī)保支付資格管理工作。主要包括：責任分工、協(xié)議管理、服務(wù)承諾、登記備案、記分規(guī)則、管理措施、異議申訴、修復(fù)恢復(fù)、結(jié)算清算、監(jiān)督管理、信息化建設(shè)等。
??? 第三條管理對象為定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：一是定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機構(gòu)負責醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負責人等（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負責人）。
??? 第四條堅持依法依規(guī)，確保相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有序開展；堅持規(guī)范統(tǒng)一，確?？陀^公正；堅持正向引導，激勵約束并重；堅持數(shù)智賦能，促進管理精細化；堅持協(xié)商共治，提升治理效能。
第二章責任分工
??? 第五條各級醫(yī)療保障行政部門負責統(tǒng)籌推進并規(guī)范統(tǒng)籌區(qū)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)落實支付資格管理工作的監(jiān)督檢查。探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系。自治區(qū)醫(yī)療保障行政部門應(yīng)將實施細則和年度記分、暫停、終止情況報國家醫(yī)療保障局備案。
??? 第六條各級衛(wèi)生健康主管部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。
??? 第七條各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調(diào)查處理。
??? 第八條各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督管理等部門應(yīng)當加強聯(lián)系，建立信息共建共享機制，合力推動醫(yī)保支付資格管理。
第三章協(xié)議管理
??? 第九條自治區(qū)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)指導各地（州、市）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)開展相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，配合做好“一醫(yī)一檔”、結(jié)算清算等信息化功能建設(shè)。
??? 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理，負責轄區(qū)內(nèi)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，建立健全管理制度，負責記分并強化記分結(jié)果應(yīng)用，對違法或違反協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)責任人員，在對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰或協(xié)議處理的基礎(chǔ)上，由作出處理的部門認定相關(guān)責任人員的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關(guān)責任人員的責任，作出協(xié)議處理后由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)認定相關(guān)責任人員的責任），根據(jù)行為性質(zhì)和負有責任程度等對相關(guān)責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫?；蚪K止相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格和費用結(jié)算。
??? 第十條各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全協(xié)議管理、登記備案、服務(wù)承諾、記分管理、登記備案狀態(tài)維護、醫(yī)保結(jié)算等醫(yī)保支付資格管理流程，加強基金審核結(jié)算全流程管理。
??? 第十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議后，在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 第十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，落實相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理要求，做好記分管理、信息核查等工作，制定完善相關(guān)人員服務(wù)承諾書、記分處理通知書、記分修復(fù)申請書、陳述申辯書、恢復(fù)申請書等。
??? 第十三條醫(yī)療保障部門健全完善定點醫(yī)藥機構(gòu)績效考核機制，將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設(shè)置考核指標，考核結(jié)果可與服務(wù)質(zhì)量保證金掛鉤。
??? 第十四條定點醫(yī)藥機構(gòu)要壓實主體責任，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部管理制度，落實對涉及醫(yī)療保障基金使用相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策的培訓，按要求做好相關(guān)人員登記備案、服務(wù)承諾、狀態(tài)維護、醫(yī)保費用申報等工作，確保相關(guān)人員知曉并遵守服務(wù)承諾，并督促指導相關(guān)人員遵守法律法規(guī)和協(xié)議，鼓勵將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理與年度考核、內(nèi)部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
第四章服務(wù)承諾
??? 第十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在本實施細則執(zhí)行后，首次與醫(yī)藥機構(gòu)簽訂協(xié)議時，向其提供相關(guān)人員履行服務(wù)承諾書文本，督促定點醫(yī)藥機構(gòu)及時組織相關(guān)人員作出服務(wù)承諾。
??? 第十六條服務(wù)承諾應(yīng)包括遵守各項法律法規(guī)和協(xié)議，為參保人提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)?；?，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內(nèi)容。
??? 第十七條新增定點醫(yī)藥機構(gòu)在簽訂協(xié)議后，5個工作日內(nèi)組織相關(guān)人員簽署服務(wù)承諾書。定點醫(yī)藥機構(gòu)新增相關(guān)人員的，在與相關(guān)人員簽訂勞動（勞務(wù)）合同時，簽署服務(wù)承諾書。定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員承諾情況報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。未作出承諾的相關(guān)人員不得開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)，也可通過醫(yī)保信息平臺簽署服務(wù)承諾書。
??? 第十八條相關(guān)人員出現(xiàn)違反協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可根據(jù)規(guī)定，參照記分標準對相關(guān)人員記分。
第五章登記備案
??? 第十九條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)按本細則，完整準確及時為相關(guān)人員登記備案。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)指導定點醫(yī)藥機構(gòu)做好登記備案相關(guān)工作。
??? 第二十條定點醫(yī)藥機構(gòu)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對已作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員開展登記備案工作，并獲得全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼。
??? 第二十一條經(jīng)相關(guān)部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師，其執(zhí)業(yè)所在定點醫(yī)療機構(gòu)均應(yīng)為其進行登記備案及狀態(tài)維護，實現(xiàn)狀態(tài)聯(lián)動。
??? 第二十二條相關(guān)人員執(zhí)業(yè)（就業(yè)）機構(gòu)發(fā)生變化的，定點醫(yī)藥機構(gòu)要按規(guī)定程序重新進行登記備案，并累計記分。
??? 第二十三條登記備案內(nèi)容包括：醫(yī)保相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。
??? 第二十四條登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案，登記備案狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)記分結(jié)果，對相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)進行動態(tài)維護。
??? 定點醫(yī)藥機構(gòu)為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)后，按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用。
??? （一）登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開展涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用；
??? （二）登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；
??? （三）登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用結(jié)算；
??? （四）登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費用結(jié)算。
??? 第二十五條登記備案后，根據(jù)累計記分結(jié)果，狀態(tài)對應(yīng)調(diào)整。在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫停或終止醫(yī)保支付資格的，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)也同時為暫?；蚪K止。
??? 第二十六條醫(yī)藥衛(wèi)生類專業(yè)技術(shù)人員必須持續(xù)具備行業(yè)主管部門執(zhí)業(yè)資格，否則終止醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算與其相關(guān)的醫(yī)保費用。
??? 第二十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)與相關(guān)人員因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）、未在崗工作的或執(zhí)業(yè)資格發(fā)生變化，定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)及時在動態(tài)維護窗口進行信息更新。
第六章記分規(guī)則
??? 第二十八條醫(yī)療保障行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出行政處罰時同步認定相關(guān)人員責任，或醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)藥機構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認定相關(guān)人員責任。
??? 醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)?；鸾痤~、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責任人員進行責任認定，劃分為一般責任、重要責任、主要責任。
??? 第二十九條對相關(guān)責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??? 一般責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責任人員。
??? 重要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負面情形發(fā)生起主動作用的相關(guān)責任人員。
??? 主要責任者，是指在其職責范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責，對醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責任人員。
??? 第三十條對同一醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應(yīng)按對應(yīng)記分檔次內(nèi)從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關(guān)責任人員，可在同一記分檔次內(nèi)從輕記分或減輕一檔記分。對教唆或強迫他人違法違規(guī)，或者存在主觀故意、拒不配合、拒不改正的相關(guān)責任人員，可在同一記分檔次從重記分或加重一檔記分。
??? 第三十一條在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)責任人員有不同類型違法違規(guī)行為的，應(yīng)分別記分，累加分值。同一違法違規(guī)行為涉及不同負面情形、不同統(tǒng)籌區(qū)的，按最高分分值記分，不分別記分。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應(yīng)累積計算。
??? 第三十二條相關(guān)人員醫(yī)保支付資格采用記分制，記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零，一個自然年度記分上限12分。
??? 記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時為記分時點。
??? 記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫，國家將實現(xiàn)跨機構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動、全國共享可查。
??? 第三十三條對以下情形，按相關(guān)人員責任認定程度分別記1—3分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)違反協(xié)議受到醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十八條第（四）項“要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”、《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第三十五條第（三）項“要求定點零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
??? （二）執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，被醫(yī)療保障部門通報的；
??? （三）其他應(yīng)記1—3分的情形。
??? 第三十四條對以下情形，按相關(guān)人員責任認定程度分別記4—6分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條、第三十九條（一）至（六）項作出行政處罰，該人員負有責任的；
??? （二）其他應(yīng)記4—6分的情形。
??? 第三十五條對以下情形，按相關(guān)人員責任認定程度分別記7—9分：
??? （一）為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責任人員冒名提供醫(yī)保費用結(jié)算的；
??? （二）其他應(yīng)記7—9分的情形。
??? 第三十六條對以下情形，按相關(guān)人員責任認定程度分別記10—12分：
??? （一）相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條、第三十九條（七）項作出行政處罰，該人員負有責任的；
??? （二）被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書（除死亡人員）或執(zhí)業(yè)證書的一次性記12分；
??? （三）其他應(yīng)記10—12分的情形。
第七章管理措施
??? 第三十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)被中止（暫停）協(xié)議，應(yīng)暫停相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格。定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除協(xié)議的，應(yīng)一并終止相關(guān)責任人員醫(yī)保支付資格。對違法違規(guī)違約行為無實際責任的相關(guān)人員，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其醫(yī)保支付資格。
??? 第三十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對相關(guān)人員采取以下措施：
??? （一）累計記分未達9分的，由定點醫(yī)藥機構(gòu)組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習培訓；
??? （二）累計記分達到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個月；
??? （三）累計記分達到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個月；
??? （四）累計記分達到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個月；
??? （五）累計記分達到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；
??? （六）單次記分為12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 第三十九條定點醫(yī)藥機構(gòu)在一個自然年度內(nèi)登記備案狀態(tài)為暫停或終止人次達到50%以上的，暫停該機構(gòu)協(xié)議，暫停時間依據(jù)協(xié)議確定。
??? 第四十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在作出協(xié)議處理決定或收到行政處罰決定書之日起5個工作日內(nèi)，根據(jù)相關(guān)人員記分情況出具處理通知書。
??? 第四十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)在日常審核管理中，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量優(yōu)良、基金使用效率高，且無醫(yī)保基金違法違規(guī)行為的相關(guān)人員，可予以醫(yī)保好醫(yī)師、好藥師正向激勵，并鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將其與個人績效考核掛鉤。
??? 第四十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)3個工作日內(nèi)將處理通知書送達相關(guān)責任人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)。相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)需維護為暫停或終止的，其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)根據(jù)處理通知書完成動態(tài)維護。
??? 第四十三條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)會同信息部門完善登記備案狀態(tài)聯(lián)動功能。
??? 在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)登記備案狀態(tài)為暫?；蚪K止的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫停或終止，未執(zhí)業(yè)的其他定點醫(yī)藥機構(gòu)均不得為其登記備案。
??? 第四十四條定點零售藥店主要負責人登記備案狀態(tài)為暫停或終止的，在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態(tài)自動調(diào)整為暫?；蚪K止。
??? 第四十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期通過全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，根據(jù)相關(guān)人員登記備案狀態(tài)數(shù)據(jù)，開展相關(guān)人員服務(wù)承諾、人員登記備案狀態(tài)維護等情況核查。
??? 第四十六條定點醫(yī)藥機構(gòu)收到記分處理通知書后，及時通知相關(guān)責任人員，并對相關(guān)責任人員進行談話提醒，做好記錄。定期組織相關(guān)責任人員進行醫(yī)保政策法規(guī)和業(yè)務(wù)知識學習培訓。
??? 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各地實際情況對相關(guān)責任人員進行談話提醒，定期組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識學習。
??? 第四十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)向相關(guān)人員開放登記備案狀態(tài)、記分等情況查詢。應(yīng)對相關(guān)人員進行有效標識，在一定范圍內(nèi)公開，通過掛號平臺等渠道進行提示，既起到警示其他醫(yī)務(wù)人員的作用，又確保參保人及其家屬在醫(yī)療服務(wù)過程中充分知曉，避免引發(fā)醫(yī)患矛盾，影響正常醫(yī)療秩序。
第八章異議申訴
??? 第四十八條定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)作出的記分或登記備案狀態(tài)動態(tài)維護結(jié)果存在異議的，可在收到處理通知書后10個工作日內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申訴，陳述申辯材料需經(jīng)相關(guān)責任人員簽字且定點醫(yī)藥機構(gòu)蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
??? 第四十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)行政處罰或協(xié)議處理作出記分或登記備案狀態(tài)維護處理，定點醫(yī)藥機構(gòu)或相關(guān)責任人員有異議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對作出的記分結(jié)果進行解釋說明。仍有異議的，移交本級醫(yī)保行政部門處理。
??? 第五十條醫(yī)療保障部門建立健全爭議處理機制，對存在爭議的專業(yè)問題，組織第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第五十一條確認申訴結(jié)果后，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時將結(jié)果告知相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)和相關(guān)人員。確需修改處理結(jié)果的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及時調(diào)整記分情況，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時通知定點醫(yī)藥機構(gòu)維護登記備案狀態(tài)；維持原狀的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知原因。申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內(nèi)完成，需第三方專業(yè)機構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定的除外。
第九章修復(fù)恢復(fù)
??? 第五十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本細則進行相關(guān)人員記分修復(fù)。
??? 相關(guān)人員提出記分修復(fù)申請的，經(jīng)其所在定點醫(yī)藥機構(gòu)審核同意后，報屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)收到申請后，按以下途徑進行修復(fù)。
??? 第五十三條修復(fù)途徑包括但不限于以下途徑：
??? （一）自治區(qū)醫(yī)療保障部門建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺，相關(guān)人員通過線上學習達到規(guī)定課時，每有效學習1次，減免1分，最多不超過3分。各級醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請情況，圍繞醫(yī)?；鹗褂梅煞ㄒ?guī)、規(guī)章政策等，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復(fù)標準與線上修復(fù)標準一致。原則上自2026年起，學習培訓修復(fù)全部采用線上進行；
??? （二）相關(guān)人員可通過現(xiàn)場參與醫(yī)保政策宣傳活動等修復(fù)，利用醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動時機，現(xiàn)場參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分；
??? （三）相關(guān)人員可通過投訴舉報修復(fù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)保基金獲得舉報獎勵的減免2分；
??? （四）相關(guān)人員可通過協(xié)助醫(yī)療保障部門開展醫(yī)?；鹗褂脵z查、參與醫(yī)保評審、調(diào)研等修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分；
??? （五）相關(guān)人員可通過發(fā)表醫(yī)保正能量文章修復(fù)，在市級報刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分；在自治區(qū)級報刊、新媒體發(fā)表的減免2分；
??? （六）主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分；
??? （七）其他應(yīng)予以修復(fù)的途徑。
??? 第五十四條通過評估的，恢復(fù)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，將登記備案狀態(tài)維護為正常。其中，暫停資格恢復(fù)的，年度內(nèi)記分累計計算；終止資格恢復(fù)的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 未通過評估的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)告知相關(guān)人員所在定點醫(yī)藥機構(gòu)，由定點醫(yī)藥機構(gòu)通知相關(guān)人員。
??? 第五十五條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)建立信息報送制度，定期向本級醫(yī)療保障行政部門報送定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員的記分與處理情況。
??? 第五十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當將定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況納入年度考核范圍及醫(yī)藥機構(gòu)誠信管理體系，對發(fā)現(xiàn)不及時進行醫(yī)保支付資格登記備案、動態(tài)維護，不及時將行業(yè)主管部門暫停執(zhí)業(yè)或注銷、吊銷執(zhí)業(yè)證書，定期考核不合格、責令暫停執(zhí)業(yè)活動情況告知醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的，采取追回違規(guī)費用、扣減考核分數(shù)等懲處措施。
第十章結(jié)算清算
??? 第五十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強相關(guān)人員管理，對被醫(yī)療保障部門暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責任人員，及時暫停或終止其為參保人員提供與醫(yī)?；鹗褂孟嚓P(guān)的醫(yī)藥服務(wù)。相關(guān)責任人員被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格后，定點醫(yī)藥機構(gòu)不得申報其暫停或終止醫(yī)保支付資格后發(fā)生的醫(yī)保結(jié)算費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第五十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期核查相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)未按要求維護的，責成該定點醫(yī)藥機構(gòu)立即整改到位，拒不整改的，按照協(xié)議處理，并扣減績效考核分數(shù)。由于定點醫(yī)藥機構(gòu)未及時更新維護相關(guān)人員登記備案狀態(tài)，造成醫(yī)?；饟p失的，由該定點醫(yī)藥機構(gòu)承擔相應(yīng)醫(yī)?；饟p失。
??? 第五十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)做好定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用審核。充分運用醫(yī)保信息系統(tǒng)，將相關(guān)人員暫停、終止資格狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，做好醫(yī)保月度結(jié)算和年度清算審核。
??? 第六十條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用，涉及被暫停或終止醫(yī)保支付資格的相關(guān)責任人員開具的醫(yī)保費用，不予支付相關(guān)費用，已支付的應(yīng)追回相關(guān)費用（前述條款規(guī)定的特殊情形除外）。
第十一章監(jiān)督管理
??? 第六十一條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)自覺接受醫(yī)療保障行政部門的監(jiān)督，做好定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作。
??? 第六十二條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立健全相關(guān)人員醫(yī)保支付資格內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員記分管理、審核結(jié)算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監(jiān)督，確?；鸢踩?。
??? 第六十三條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強監(jiān)督管理，進行內(nèi)部管理和考核，充分發(fā)揮內(nèi)部科室醫(yī)保管理員作用。
??? 第六十四條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助醫(yī)療保障行政部門建立對定點醫(yī)藥機構(gòu)處理及其涉及人員處理的信息共享、反饋機制，及時獲取同級藥品監(jiān)管等部門查處的定點醫(yī)藥機構(gòu)和人員違法信息，并及時將定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店相關(guān)人員的記分與處理情況通報同級衛(wèi)生健康主管部門、藥品監(jiān)管部門。
??? 第六十五條鼓勵社會力量參與相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，動員行業(yè)協(xié)會等組織力量廣泛參與，群策群力，發(fā)揮各自優(yōu)勢，促進形成社會共治格局。
第十二章信息化建設(shè)
??? 第六十六條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要用好醫(yī)保支付資格管理模塊，優(yōu)化完善智能審核和監(jiān)控規(guī)則，健全工作標準和信息化管理工具，實現(xiàn)相關(guān)人員備案狀態(tài)與結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)動。積極探索與衛(wèi)健、藥監(jiān)等行業(yè)管理部門相關(guān)信息互聯(lián)互通、信息共享等工作。
??? 第六十七條定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)加強信息化建設(shè)，按照全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺醫(yī)保支付資格管理功能聯(lián)通。
??? 第六十八條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立系統(tǒng)用戶管理制度，明確不同單位不同崗位的權(quán)限內(nèi)容，專崗專權(quán)；對于系統(tǒng)權(quán)限設(shè)置專人管理，負責用戶賬號管理、用戶角色權(quán)限分配和維護，從用戶權(quán)限申請、審批、配置、變更、注銷等方面進行全過程管理。
??? 第六十九條醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要依托“一醫(yī)一檔”，全面記錄相關(guān)人員記分情況及遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況。
第十三章附則
??? 第七十條本細則由自治區(qū)醫(yī)療保障局負責解釋，自2025年月日起執(zhí)行。