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??? 《山東省加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管實施方案》已經(jīng)省政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
山東省人民政府辦公廳
2024年2月29日
山東省加強醫(yī)療保障基金使用
常態(tài)化監(jiān)管實施方案
??? 為貫徹落實《國務院辦公廳關于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》精神，扎實推進醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管工作，切實守好人民群眾的“看病錢”“救命錢”，結合工作實際，制定如下實施方案。
??? 一、總體要求
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，深入貫徹黨的二十大精神，進一步落實黨中央、國務院關于醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的決策部署和省委、省政府工作要求，全面落實各方監(jiān)管責任，完善基金監(jiān)管制度機制，提升基金監(jiān)管智能化、制度化、協(xié)同化水平，加快構建權責明晰、嚴密有力、安全規(guī)范、法治高效的醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，形成黨委領導、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結合的全方位監(jiān)管格局，堅決守住醫(yī)?；鸢踩拙€，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。
??? 二、健全常態(tài)化監(jiān)管方式
??? （一）落實飛行檢查常態(tài)化。定期組織開展省內(nèi)飛行檢查，強化大數(shù)據(jù)分析，隨機確定檢查對象，加強檢查人員備案管理，優(yōu)化細化檢查流程，開展交叉互查。健全檢查發(fā)現(xiàn)問題的后續(xù)處置臺賬，加強跟蹤督辦，確保整改和處罰處理到位。形成飛行檢查問題清單，推動定點醫(yī)藥機構自查自糾，拓展飛行檢查成效。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）
??? （二）落實專項整治常態(tài)化。聚焦定點醫(yī)藥機構、參保人員、職業(yè)團伙的欺詐騙保行為開展專項整治，加強部門間數(shù)據(jù)共享和線索通報，完善行行銜接、行刑銜接機制，嚴厲打擊虛假診療、虛假購藥等欺詐騙保行為。強化專項整治成果轉化，推動完善臨床診療規(guī)范、健全醫(yī)療保障政策機制。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合）
??? （三）落實日常監(jiān)管常態(tài)化。加強對定點醫(yī)藥機構的日常監(jiān)督檢查。強化醫(yī)保經(jīng)辦支付環(huán)節(jié)全量費用審核，做到日常核查全覆蓋。制定年度抽查計劃，按年度開展醫(yī)?；鹗褂每绮块T“雙隨機、一公開”抽查。規(guī)范違規(guī)醫(yī)?；鸬木芨逗妥坊亓鞒蹋_保違法違規(guī)問題得到有效處理。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）
??? （四）落實智能監(jiān)控常態(tài)化。優(yōu)化升級醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，統(tǒng)一全省智能監(jiān)管知識庫、規(guī)則庫，賦予統(tǒng)籌地區(qū)“兩庫”本地化權限。強化醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)事前提醒，定點醫(yī)藥機構在向經(jīng)辦機構上傳醫(yī)?；鸾Y算單據(jù)前應進行預審、預警，預防和減少違法違規(guī)行為發(fā)生。醫(yī)保經(jīng)辦機構使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)審核醫(yī)藥費用，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋。實施國家醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點，探索推行以遠程監(jiān)管、移動監(jiān)管、預警防控為特征的非現(xiàn)場監(jiān)管，提升執(zhí)法檢查精準化水平。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委配合）
??? （五）落實社會監(jiān)督常態(tài)化。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動，宣傳基金監(jiān)管政策法規(guī)，發(fā)掘正面典型，強化正向激勵，曝光反面典型案例，強化警示震懾。規(guī)范投訴舉報處置流程，嚴格核查處理，落實舉報獎勵制度，加強社會監(jiān)督員管理使用，暢通社會監(jiān)督渠道，鼓勵社會各界參與基金監(jiān)管。（省醫(yī)保局牽頭，省財政廳、省衛(wèi)生健康委配合）
??? 三、完善監(jiān)管制度機制
??? （六）建立健全監(jiān)管制度機制。健全違法違規(guī)問題處理機制，制定醫(yī)?；疬`法違規(guī)使用行為認定和處理規(guī)程，完善醫(yī)保行政處罰裁量權適用規(guī)則和裁量基準，規(guī)范執(zhí)法權限、程序和處罰標準，依法從嚴從重查處存在主觀故意、影響惡劣的欺詐騙保行為。建立健全激勵與約束并重的監(jiān)管機制，激發(fā)醫(yī)療機構規(guī)范使用醫(yī)?；鸬膬?nèi)生動力。（省醫(yī)保局牽頭，省公安廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）
??? （七）健全部門間協(xié)同監(jiān)管機制。加強基金監(jiān)管部門間協(xié)同配合，通報查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r，強化跨部門綜合監(jiān)管。醫(yī)保、財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門要依規(guī)依法認定處理并及時移交通報相關違法行為。加強行刑銜接，強化事前交流、事中協(xié)助、事后通報，嚴厲打擊欺詐騙保行為。加強行紀銜接，對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監(jiān)察機關。（省醫(yī)保局牽頭，省紀委監(jiān)委機關、省公安廳、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合）
??? （八）推進建立醫(yī)保信用管理制度。完善定點醫(yī)藥機構醫(yī)保信用評價制度，建立醫(yī)保醫(yī)師藥師、參保人員醫(yī)保信用管理制度，實施守信激勵和失信懲戒。建立健全信用修復、異議申訴等工作機制，探索開展醫(yī)保信用支付。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設。（省醫(yī)保局牽頭，省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合）
??? （九）健全異地就醫(yī)跨區(qū)域監(jiān)管工作機制。就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構要將異地就醫(yī)直接結算工作納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理范圍，將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地醫(yī)保行政部門要結合異地就醫(yī)直接結算特點，嚴厲打擊異地就醫(yī)欺詐騙保行為。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構要定期開展異地就醫(yī)醫(yī)?；鹗褂们闆r分析，精準鎖定可疑問題線索，積極發(fā)起問題核查申請，根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機構核查結果，及時接收退還基金，確?；鸢踩侠硎褂?。(省醫(yī)保局牽頭)
??? （十）建立重大事項處置機制。加強醫(yī)?；鹨閳蟾婧腿粘１O(jiān)管信息報送，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管綜合評價制度，完善評價指標。對醫(yī)?；鸨O(jiān)管政策落實不到位、出現(xiàn)嚴重問題或存在重大風險隱患的，采取函詢、約談等方式，督促指導相關醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構等嚴格履行責任。(省醫(yī)保局牽頭，省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局配合)
??? 四、壓實各方監(jiān)管職責
??? （十一）強化醫(yī)保行政部門監(jiān)管責任。醫(yī)保行政部門要加強對納入醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用的監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，依法查處違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨椋哟笮姓幜P力度。創(chuàng)新基金監(jiān)管機制，通過信息化手段，全過程記錄數(shù)據(jù)提取分析、案件調查取證和審批決定執(zhí)行等各環(huán)節(jié)，提升執(zhí)法辦案數(shù)字化水平；推動建立部門溝通協(xié)調、案件移送等機制，提升懲處震懾力。(省醫(yī)保局牽頭)
??? （十二）加強醫(yī)保經(jīng)辦機構審核與核查責任。醫(yī)保經(jīng)辦機構要強化醫(yī)保服務協(xié)議履行過程中的審核與核查，使用醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)全面審核醫(yī)保結算單據(jù)，核查定點醫(yī)藥機構履行醫(yī)保協(xié)議、執(zhí)行醫(yī)保報銷政策以及參保人員享受醫(yī)保待遇情況。采取有效措施，督促推動定點醫(yī)藥機構主動對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，將系統(tǒng)對接情況納入定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。(省醫(yī)保局牽頭)
??? （十三）加強定點醫(yī)藥機構自我管理主體責任。定點醫(yī)藥機構要落實實名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，規(guī)范診療、計價、收費行為，按照診療規(guī)范提供合理、必要的醫(yī)藥服務，嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄管理規(guī)定和醫(yī)藥價格收費政策。強化醫(yī)療機構內(nèi)部醫(yī)保管理部門或專兼職人員工作職責，夯實涉事機構和個人懲治機制。積極對接醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，開展自查自糾。對于主動加強醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)對接應用、認真開展自查自糾的定點醫(yī)藥機構，可適當減少現(xiàn)場檢查頻次。(省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省醫(yī)保局按職責分工負責)
??? （十四）加強醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)部門主管責任。財政部門要依法監(jiān)督醫(yī)?；鸬氖罩А⒐芾砬闆r，檢查定點醫(yī)藥機構會計信息質量，查處財會違法行為。衛(wèi)生健康部門要監(jiān)督醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員遵守診療規(guī)范、行業(yè)標準，依法依規(guī)處理對欺詐騙保負有直接責任的醫(yī)療機構和醫(yī)務人員。市場監(jiān)管部門要依法查處醫(yī)療機構不執(zhí)行政府指導價、政府定價，變相提高收費標準等違法行為。稅務部門要依法查處定點醫(yī)藥機構稅收違法違規(guī)行為。(省財政廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省稅務局、青島市稅務局按職責分工負責)
??? （十五）加強各級政府屬地監(jiān)管責任。各級政府要健全各相關部門參加的工作機制，統(tǒng)一部署、協(xié)調推進基金監(jiān)管工作，督促相關部門和下級政府認真履行監(jiān)管職責。要完善醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法體制，推進跨部門綜合監(jiān)管，推動監(jiān)管力量向基層醫(yī)保部門下沉，提升基層監(jiān)管能力和水平。(省醫(yī)保局牽頭)
??? 五、工作要求
??? （十六）強化組織實施。各級各有關部門要切實加強組織領導，落實醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管職責，協(xié)同推進常態(tài)化監(jiān)管各項工作，實現(xiàn)綜合監(jiān)管結果協(xié)同運用。要加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，著力選用醫(yī)療、信息、法律等相關專業(yè)人員，建設復合型監(jiān)管隊伍，強化技術保障，確保人員到位、責任到位、措施到位。(省政府各有關部門按職責分工負責)
??? （十七）強化激勵問責。堅持盡職免責、失職追責、精準問責，做好容錯糾錯工作。對忠于職守、履職盡責表現(xiàn)突出的，按規(guī)定給予表揚和獎勵；對監(jiān)管不力、執(zhí)法不嚴、處置不力導致發(fā)生重大欺詐騙保案件或者嚴重不良影響的，以及濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，嚴肅追究責任。(省醫(yī)保局牽頭，省紀委監(jiān)委機關、省委組織部、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合)
??? （十八）加強宣傳引導。加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳力度，營造良好輿論氛圍，合理引導預期，做好預警監(jiān)測和提前研判，完善處置及應對規(guī)程，及時報告、及時響應、及時處置。(省醫(yī)保局牽頭，省委宣傳部、省委網(wǎng)信辦、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局、省藥監(jiān)局配合)