國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（X光片顯示關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄伸直消失，嚴(yán)重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M06.991）
行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：慢性病程，手關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)發(fā)病，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限逐漸加重；伴明顯晨僵、關(guān)節(jié)腫脹等。
2.體格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形、外翻畸形、或關(guān)節(jié)融合等。
3.輔助檢查：類風(fēng)濕因子、類風(fēng)濕5項(xiàng)等化驗(yàn)指標(biāo)以及X線檢查符合類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及活動水平。
2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期。
3.全身狀況允許手術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天（對于術(shù)前畸形嚴(yán)重患者（屈曲攣縮大于45°，或關(guān)節(jié)僵直甚至融合等），為術(shù)后康復(fù)鍛煉需要，可適當(dāng)延長住院時間）。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：M06.991類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎疾病編碼。
2.膝關(guān)節(jié)病變終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
4.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動度的要求。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）術(shù)前完成功能量表（KSS評分）；
（2）血常規(guī)、血型（ABO 血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、血沉、CRP；
（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；
（4）胸部X線平片、心電圖；
（5）手術(shù)部位X線檢查：患膝負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長片；
（6）腰椎正側(cè)位片。
2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：類風(fēng)濕5項(xiàng)、免疫8項(xiàng)、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。
3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）。
4.如患者兩年內(nèi)使用過糖皮質(zhì)激素，須于術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天額外補(bǔ)充激素，通常劑量分別為氫化可的松50mg、100mg、50mg。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次。
3.術(shù)后24小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。
（八）手術(shù)日為入院第3-4天。
1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。
2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。
3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。
4.引流管：通常關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如確定術(shù)后出血不多可不留置。
5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。
6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體情況，預(yù)計(jì)術(shù)中出血量較多（比如術(shù)中不打止血帶）時可考慮使用。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-18天。
1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位X線檢查。
2.必要時復(fù)查的項(xiàng)目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。
3.術(shù)后用藥：
（1）抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。
（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；
（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；
（4）其他藥物：消腫等。
4.功能鍛煉。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。
2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。
3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意。
4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
5.患者膝關(guān)節(jié)可主動伸直，主動屈曲90°以上。
（十一）變異及原因分析。
1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。
2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。
3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體、髁限制型假體、鉸鏈?zhǔn)郊袤w。此外，還可根據(jù)患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。
二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.991）
行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）
患者姓名：???????????????????????? ?性別：?????????????????? ?? 年齡：??????????????????????? ?住院號：????????????????????? ??? 門診號：??????
住院日期：???????????? ?? 年?????? 月????? ?日??????????????????????? 出院日期：??????????? 年?????? 月????? ?日?????????????????? ?標(biāo)準(zhǔn)住院日 ≤18天
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時間
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住院第1天
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住院第2天
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住院第2-3天（術(shù)前日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??詢問病史及體格檢查
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??初步的診斷和治療方案
□? ??完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫
□? ??開檢查檢驗(yàn)單
□? ??必要時請相關(guān)科室會診
□? ??功能量表評分
?
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□? ??上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估
□? ??確定診斷和手術(shù)方案
□? ??完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??完善術(shù)前檢查項(xiàng)目
□? ??收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情
□??相關(guān)科室會診
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□? ??上級醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案，完成上級醫(yī)師查房記錄
□? ??向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書
□? ??麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書
□? ??完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科護(hù)理常規(guī)
□? ??三級護(hù)理/二級護(hù)理
□? ??飲食
臨時醫(yī)囑：
□? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血
□? ??血型、凝血功能、肝腎功能
□? ??傳染性疾病篩查
□? ??胸部X線平片、心電圖
□? ??膝關(guān)節(jié)正側(cè)位、下肢全長片
□? ??根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情需要）
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長期醫(yī)囑：
□??骨科護(hù)理常規(guī)
□??三級護(hù)理/二級護(hù)理
□??飲食
□??患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)會診科室要求安排檢查、化驗(yàn)和用藥
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長期醫(yī)囑：同前
臨時醫(yī)囑：
□? ??術(shù)前醫(yī)囑
□? ??明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)
□? ??術(shù)前禁食水
□? ??配血
□??其他特殊醫(yī)囑
□? ??術(shù)前用抗菌藥物皮試（根據(jù)病情需要）
□? ??術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）
?
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）
□? ??入院護(hù)理評估
□??觀察患肢情況及護(hù)理
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??防止皮膚壓瘡護(hù)理
□??心理和生活護(hù)理
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□? ??做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前禁食水
□??術(shù)前心理護(hù)理
□??術(shù)前宣教（術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)）
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第3-4天
（手術(shù)日）
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住院第4-5天
（術(shù)后第1日）
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住院第5-6天
（術(shù)后第2日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??手術(shù)
□? ??向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)
□? ??術(shù)者完成手術(shù)記錄
□? ??完成術(shù)后病程
□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??麻醉醫(yī)師查房
□? ??觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成常規(guī)病程記錄
□? ??觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理
□? ??拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??完成病程記錄
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)?進(jìn)度）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者下地活動（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??留置引流管并記引流量
□? ??抗菌藥物
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??今日在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)
□? ??心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）
□? ??補(bǔ)液
□? ??胃粘膜保護(hù)劑（酌情）
□? ??止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（視情況）
□? ??急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）
□??輸血（根據(jù)病情需要）
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以于術(shù)后24h停止抗菌藥物治療
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）
□? ??換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??一級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)（必要時）
□? ??輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）
□? ??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化并及時報(bào)告醫(yī)師
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□??指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無?□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時間
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住院第6-7天
（術(shù)后第3日）
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住院第7-8天
（術(shù)后第4日）
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住院第8-18天
（術(shù)后第5-14日）
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉
□? ??指導(dǎo)/輔助患者坐床邊
□? ??進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）
?
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□? ??上級醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程記錄
□? ??傷口換藥（必要時）
□? ??進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）
□? ??適當(dāng)下地活動
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□? ??上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院
□? ??術(shù)后14天，如傷口愈合良好，予以拆線
□? ??完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷
□? ??向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等
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重
?
點(diǎn)
?
醫(yī)
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??患肢抬高
□? ??抗凝
□? ??下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時）
□? ??補(bǔ)液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□? ??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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長期醫(yī)囑：
□? ??骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
□? ??二級護(hù)理
□? ??飲食
□? ??抗凝
□? ??其他特殊醫(yī)囑
臨時醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時）
□? ??補(bǔ)液（必要時）
□? ??換藥（必要時）
□??鎮(zhèn)痛等對癥處理
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出院醫(yī)囑：
□? ??出院帶藥
□? ??1個月后門診或康復(fù)科復(fù)查
□??不適隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
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□? ??觀察患者病情變化
□? ??指導(dǎo)患者功能鍛煉
□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
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□? ??指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□? ??出院宣教
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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