各縣（市、區(qū)）人民政府，市直有關(guān)單位：
? ? ? ??《梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。
梅州市醫(yī)療保障局
梅州市衛(wèi)生健康局
梅州市財政局
2025年2月7日
梅州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法
第一章 總則
? ? ? ??第一條?為了規(guī)范醫(yī)療保險費用結(jié)算，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，推動建立管用高效的醫(yī)保支付機制，更好地維護參保人員權(quán)益，根據(jù)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號）、《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號）和《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險按病種分值付費管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
? ? ? ??第二條?醫(yī)保支付方式應(yīng)保障醫(yī)療保障制度穩(wěn)健、可持續(xù)運行，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理、推動醫(yī)療資源合理配置，保障參保人員獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)藥服務(wù)。
? ? ? ??第三條?醫(yī)?；鸸芾碜裱耙允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余”的原則，建立健全“結(jié)余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，保證定點醫(yī)療機構(gòu)合理效益，提高定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本和提升質(zhì)量的積極性和主動性。
? ? ? ??第四條?建立醫(yī)療總費用（包括醫(yī)保基金支付和個人支付）一體管控的醫(yī)保支付機制。根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)特點，全面推行以按病種分值付費為主，按床日、按人頭、按項目付費為輔的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
? ? ? ??第五條?本市基本醫(yī)療保險參保人員在市內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，按照本市醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，屬個人支付的由定點醫(yī)療機構(gòu)向參保人收取，屬醫(yī)?；鹬Ц兜挠啥c醫(yī)療機構(gòu)記賬，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按醫(yī)保服務(wù)協(xié)議與定點醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算實行分開列賬、獨立核算。
? ? ? ??第六條?醫(yī)?；饘嵭袊栏耦A(yù)算管理，市醫(yī)療保障行政部門應(yīng)合理編制醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，實行分類別預(yù)算管理，對不同險種及支出項目類別進行細化分類預(yù)算，加強管理控制、穩(wěn)定醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期，提高預(yù)算管理的精度。要嚴格收支預(yù)算執(zhí)行，特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，應(yīng)編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。
? ? ? ??第七條?建立梅州市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金結(jié)算聯(lián)席會議制度，負責對年度總額預(yù)算、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)、分值庫調(diào)整等相關(guān)重大政策調(diào)整事項進行協(xié)商研究。聯(lián)席會議由市醫(yī)療保障行政部門牽頭，市財政、衛(wèi)生健康等部門參與。
第二章 病種分值付費總額預(yù)算
? ? ? ??第八條?市醫(yī)療保障行政部門在醫(yī)?；鹉甓仁杖腩A(yù)算范圍內(nèi)，根據(jù)醫(yī)?；鹉甓戎С鲱A(yù)算，以保障參保人基本醫(yī)療需求為出發(fā)點，編制年度按病種分值付費總額，即年度按病種分值付費可分配資金總額（以下簡稱年度可分配資金總額）。
? ? ? ??第九條?在年度可分配資金總額內(nèi)設(shè)立風險調(diào)節(jié)金。風險調(diào)節(jié)金按5%比例計提，風險調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??第十條?各級醫(yī)療保障行政部門嚴格執(zhí)行收支預(yù)算。因重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害、重大政策調(diào)整、基金運行出現(xiàn)風險等特殊情況需調(diào)整收支預(yù)算的，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門提出預(yù)算調(diào)整方案，按程序報批后執(zhí)行。
第三章 病種目錄庫
? ? ? ??第十一條?病種是指疾病主要診斷名稱（出院第一診斷）與治療方式的組合。本市區(qū)域內(nèi)所有確定的病種組成本地按病種分值付費的病種目錄庫。
? ? ? ??第十二條?市醫(yī)療保障行政部門以國家按病種分值付費病種目錄庫為基礎(chǔ)，按照國家的分組規(guī)則，結(jié)合實際制定本市病種目錄庫，并及時向定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布。
? ? ? ??本市病種目錄庫根據(jù)國家和省的部署要求和工作實際，適時動態(tài)調(diào)整。
? ? ? ??第十三條?病種目錄庫由核心病種、綜合病種、基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種、日間治療病種、中醫(yī)日間治療病種、其他病種等構(gòu)成。
? ? ? ??（一）核心病種。是指基于可顯著區(qū)分資源消耗程度的疾病診斷及治療方式，使用醫(yī)保版疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼，按照“疾病診斷＋治療方式”的規(guī)則組合形成的病種。原則上將全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例中達到15例及以上的病種作為核心病種。
? ? ? ??（二）綜合病種。是指按疾病診斷分類章節(jié)或類目和治療方式組成的病種，原則上將全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)出院病例中未達到15例的病種作為綜合病種。
? ? ? ??（三）基層病種。是指在核心病種中選擇基層定點醫(yī)療機構(gòu)功能定位、服務(wù)能力，適宜基層開展的病種，醫(yī)保基金對不同等級定點醫(yī)療機構(gòu)開展基層病種實行同標準支付。
? ? ? ??（四）中醫(yī)優(yōu)勢病種。是指以純中醫(yī)或以中醫(yī)特色治療為主，中醫(yī)優(yōu)勢明顯、治療路徑清晰、費用明確的病種。
? ? ? ??（五）床日病種。是指康復(fù)醫(yī)療、精神類疾病等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定，可按床日付費的病種。
? ? ? ??（六）日間治療病種。是指按照診療計劃，患者在24小時內(nèi)入、出院，完成手術(shù)、介入、放化療或生物靶向治療的病種。
? ? ? ??（七）中醫(yī)日間治療病種。是指采用中醫(yī)療法為主的診療方案，需持續(xù)治療但當次治療完成后無需留院，治療療程完成后可按住院結(jié)算的病種。
? ? ? ??（八）其他病種。是指符合國家和省規(guī)定的其他病種。
第四章 病種分值的確定
? ? ? ??第十四條?病種分值原則上采用基準病種法。選用常見、病例多、臨床路徑清晰、診治方式相對固定、并發(fā)癥與合并癥少、費用穩(wěn)定的急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎（ICD-10編碼K35.2）微創(chuàng)手術(shù)為基準病種?；鶞什》N分值設(shè)為1000分，其他病種分值根據(jù)其次均費用與基準病種次均費用的比例關(guān)系確定。
? ? ? ??第十五條?各病種分值按照下列規(guī)則計算：
? ? ? ??（一）核心病種、綜合病種、基層病種、日間治療病種分值=各病種次均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000分。
? ? ? ??（二）床日病種分值=各床日病種日均醫(yī)療費用÷基準病種次均醫(yī)療費用×1000分。
? ? ? ??中醫(yī)優(yōu)勢病種、中醫(yī)日間治療病種等分值參照省醫(yī)療保障行政部門制定的標準執(zhí)行。省醫(yī)療保障行政部門未制定病種費用標準的，由市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)實際確定。
? ? ? ??第十六條?基層病種和中醫(yī)優(yōu)勢病種實施同病同治同分值，直接計入各等級定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。
? ? ? ??第十七條?病種分值一經(jīng)確定，結(jié)算年度內(nèi)不再改變。如因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、新藥發(fā)明等原因，導(dǎo)致部分病種醫(yī)療費用明顯變化時，定點醫(yī)療機構(gòu)可向市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，年度清算后1個月內(nèi)經(jīng)專家組重新評估后確定下一年度的病種分值。
? ? ? ??第十八條?應(yīng)用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)等未能入組核心病種的病例，累計達到一定數(shù)量并符合病種分組條件的，經(jīng)專家評議組織評議、市醫(yī)療保障行政部門審定后，可增補為病種目錄庫核心病種。
第五章 病種分值的調(diào)節(jié)
? ? ? ??第十九條?建立偏差病例調(diào)節(jié)機制。實際醫(yī)療費用與按病種分值付費結(jié)算費用的比值在2倍以上或0.5倍以下的病例，可視為偏差病例并調(diào)節(jié)其分值。計算公式如下：
? ? ? ??費用偏差系數(shù)=該病例實際醫(yī)療費用÷該病種同類別定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)病種分值結(jié)算費用
? ? ? ??該病種同類別定點醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)病種分值結(jié)算費用=該定點醫(yī)療機構(gòu)的基本系數(shù)×該病種分值×（上年度基準病種次均醫(yī)療費用÷1000）
? ? ? ??當費用偏差系數(shù)<0.5時，該病例實際分值=該病例費用偏差系數(shù)×該病例對應(yīng)的病種分值。
? ? ? ??當費用偏差系數(shù)>2時，該病例實際分值=[1+（病例醫(yī)療費用偏差系數(shù)-2）×0.8]×該病例對應(yīng)的病種分值。
? ? ? ??第二十條?特殊病例單議機制。特殊病例是指住院時間長、醫(yī)療費用高、新藥耗新技術(shù)使用、復(fù)雜危重癥或多學科聯(lián)合診療等不適合按病種分值付費標準支付的住院病例。以單個醫(yī)療機構(gòu)為單位，病例數(shù)量不超過按病種分值付費結(jié)算人次的5‰。當該病例費用偏差系數(shù)≥3時，且滿足以下任一條件時，醫(yī)療機構(gòu)可申請?zhí)厥獠±龁巫h結(jié)算：
? ? ? ??（一）住院天數(shù)是本醫(yī)療機構(gòu)上年度平均住院天數(shù)3倍以上的病例；
? ? ? ??（二）監(jiān)護病房床位使用天數(shù)占住院床位使用總天數(shù)的60%以上的病例；
? ? ? ??（三）運用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)（是指3年內(nèi)獲得國家、省自然科學獎、技術(shù)發(fā)明獎、科學技術(shù)進步獎的醫(yī)療技術(shù)或治療手段）的病例；
? ? ? ??（四）治療需要單類藥品（如血液制品、抗腫瘤藥物等）或高值耗材費用占比超過總費用50%以上的高費用病例；
? ? ? ??（五）復(fù)雜危重癥或多學科聯(lián)合診療的以手術(shù)操作為主要治療手段的患者（同次住院或雙側(cè)或多部位或不同器官均以手術(shù)操作為主要治療手段的患者）；
? ? ? ??（六）在醫(yī)療機構(gòu)進行術(shù)后急性期康復(fù)患者伴有呼吸衰竭、多臟器功能障礙等癥狀且拔管困難或氣管造口狀態(tài)的高費用病例。
? ? ? ??第二十一條?特殊病例可由定點醫(yī)療機構(gòu)通過國家醫(yī)保信息平臺或線下方式提出申請。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收集醫(yī)療機構(gòu)提出的特殊病例申請，按月或季度組織專家進行評議，評議其醫(yī)療費用的合理性，評審不通過的病例仍按偏差病例調(diào)整方法計算分值，符合規(guī)定的特殊病例可按照以下公式重新計算分值：
? ? ? ??特殊病例分值=（該病例住院醫(yī)療總費用÷基準病種次均費用）×1000分；
? ? ? ??第二十二條?建立輔助分型調(diào)節(jié)機制。在病種目錄庫基礎(chǔ)上，根據(jù)合并癥或并發(fā)癥指數(shù)、年齡特征等因素對病種細化分型，逐步建立輔助分型調(diào)整系數(shù)，在病種分值的基礎(chǔ)上予以調(diào)整校正。已按輔助分型調(diào)節(jié)的病例不再納入費用偏差病例計算。
? ? ? ??第二十三條?單獨支付藥品費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不列入本次住院的病種醫(yī)療總費用核算范圍。
第六章 按床日分值付費
? ? ? ??第二十四條?基本醫(yī)保參保人員因患精神類疾病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院超過30天（含）需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定，實行按床日分值付費。按照精神病診療特點，結(jié)合精神類疾病住院治療臨床路徑、住院實際醫(yī)療費用及醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ?，綜合確定不同級別醫(yī)院按床日分值付費標準。市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)醫(yī)?；疬\行情況對床日分值標準進行動態(tài)調(diào)整。
? ? ????第二十五條?按照“預(yù)算管理、總額控制、床日賦分”的原則，根據(jù)全市精神類疾病醫(yī)療費用發(fā)生及醫(yī)?；鹬Ц肚闆r，合理確定年度床日分值付費預(yù)算總額（當年度預(yù)算總額大于全市精神類醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金記賬金額時，以實際統(tǒng)籌基金記賬金額作為預(yù)算總額）。本辦法實施的首年按前三年統(tǒng)籌基金支付費用1:2:7的比例加權(quán)確定。市醫(yī)療保障行政部門會同財政部門根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力變化情況及醫(yī)?；鹗杖朐鲩L率等，對預(yù)算總額進行動態(tài)調(diào)整。
? ? ? ??第二十六條?在年度床日分值付費預(yù)算總額內(nèi)設(shè)立專項風險調(diào)節(jié)金。風險調(diào)節(jié)金按5%比例計提，風險調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔支出后的剩余部分，用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??第二十七條?床日分值直接計入各定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。分值點值計算、月度預(yù)算、年度清算等按病種分值付費的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中被醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康等部門行政處罰或醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，風險調(diào)節(jié)金不予分擔。
? ? ? ??第二十八條?定點醫(yī)療機構(gòu)收治長期住院治療的病例，當連續(xù)住院時間超過1個月的，可申請以月為結(jié)算周期進行月預(yù)結(jié)算，申請時需按要求將階段性的病情記錄以醫(yī)保結(jié)算清單方式上傳。
? ? ? ??第二十九條?醫(yī)療機構(gòu)住院患者超出衛(wèi)生健康部門核定床位發(fā)生的醫(yī)療費用，超出核定床日數(shù)10%（含）以內(nèi)醫(yī)?；鸢创踩罩Ц稑藴实?0%進行支付，超出核定床日數(shù)10%至30%（含）之間醫(yī)?；鸢创踩罩Ц稑藴实?0%進行支付，超出核定床日數(shù)30%以上的醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
第七章 病種分值醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)
? ? ? ??第三十條?為體現(xiàn)不同定點醫(yī)療機構(gòu)之間醫(yī)療水平、醫(yī)療資源消耗的差異，合理確定各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)以基本系數(shù)為主，為區(qū)分同級定點醫(yī)療機構(gòu)差異，增設(shè)加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）。
? ? ? ??醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)=基本系數(shù)+加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）
? ? ? ??基本系數(shù)作為定點醫(yī)療機構(gòu)病種分值月預(yù)結(jié)算分配系數(shù)。原則上各項系數(shù)的計算結(jié)果四舍五入精確至小數(shù)點后三位。
? ? ? ??第三十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)基本系數(shù)采用等級系數(shù)法確定：市醫(yī)療保障行政部門根據(jù)各定點醫(yī)療機構(gòu)級別、醫(yī)療機構(gòu)類型、收治病人結(jié)構(gòu)等將定點醫(yī)療機構(gòu)合理分類，提取各類定點醫(yī)療機構(gòu)近三年按病種分值結(jié)算數(shù)據(jù)，剔除病種費用中嚴重偏大或偏小的異常數(shù)據(jù)，按歷史費用和結(jié)算分值的比值關(guān)系計算制訂各類定點醫(yī)療機構(gòu)的基本系數(shù)。
? ? ? ??第三十二條?符合以下情形設(shè)置系數(shù)調(diào)節(jié)，各項加成系數(shù)（含扣減系數(shù)）相加后最高不超過10個百分點。
? ? ? ??（一）加成系數(shù)。
? ? ? ??1.定點醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)（CMI）加成系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)CMI值大于同等級別醫(yī)院CMI平均值的，每超出0.1的，加成1個百分點。計算CMI時以核心病種計算，不含綜合病種，該系數(shù)最高加成3個百分點。計算公式為：
? ? ? ??該定點醫(yī)療機構(gòu)CMI值=該定點醫(yī)療機構(gòu)所有出院病例總分值÷該院出院病例總例數(shù)÷基準病種分值
? ? ? ??同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)CMI平均值=全市所有同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)所有出院病例總分值÷全市所有同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)出院總例數(shù)÷基準病種分值
? ? ? ??2.老年患者比例加成系數(shù)。定點醫(yī)療機構(gòu)（康復(fù)醫(yī)院和眼科醫(yī)院除外）60歲（含）以上老年人住院人次占比大于等于全市平均水平時，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個百分點該系數(shù)最高加成3個百分點。
? ? ? ??3.兒科患者比例加成系數(shù)，定點醫(yī)療機構(gòu)6周歲以下兒童住院人次占比大于全市平均水平時，每超出全市平均水平10%的，依次多加成1個百分點，該系數(shù)最高加成3個百分點。
? ? ? ??4.屬于廣東省高水平醫(yī)院重點建設(shè)醫(yī)院的定點醫(yī)療機構(gòu)，加成1個百分點。
? ? ? ??5.納入國家區(qū)域醫(yī)療中心項目名單的定點醫(yī)療機構(gòu)，加成1個百分點。只加成納入名單的具體醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)、獨立結(jié)算的分院區(qū)等不加成。
? ? ? ??6.具有國家、本省或本市衛(wèi)生健康行政部門評定的重點?？疲ê嗅t(yī)優(yōu)勢特色?？疲┑亩c醫(yī)療機構(gòu)給予加成。按國家級重點?？泼總€加成系數(shù)1個百分點，省級重點?？泼總€加成系數(shù)0.6個百分點，市級重點?？泼總€加成系數(shù)0.2個百分點。重點專科定量計算，同一?？浦蝗∽罡哒J定的級別進行加成。只加成評定認證的具體醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)其他醫(yī)療機構(gòu)，分院區(qū)醫(yī)療機構(gòu)不加成，該系數(shù)最高加成5個百分點。
? ? ? ??7.緊密型縣域醫(yī)共體加成權(quán)重系數(shù)。上年度縣域住院率達到75%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成0.6個百分點；上年度縣域住院率達到80%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成1個百分點；縣域住院率達到85%（含）以上的縣（市、區(qū)），緊密型縣域醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院加成1.2個百分點。縣域內(nèi)有多個醫(yī)共體牽頭總醫(yī)院的，分別加成。有關(guān)數(shù)據(jù)以市衛(wèi)生健康局統(tǒng)計發(fā)布為準。
? ? ? ??8.醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價排名加成。在省組織的醫(yī)保醫(yī)藥服務(wù)評價工作中，總得分全省排名前10%的，系數(shù)加成0.3個百分點。單項維度得分全省排名前10%的，系數(shù)加成0.05個百分點，單項維度系數(shù)加成累計不超過0.1個百分點。該系數(shù)不重復(fù)計算綜合排名和單項維度系數(shù)加成，當年度公布的評價結(jié)果運用于次年對本年度的清算工作。
? ? ? ??當年度暫停或解除服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，按基本系數(shù)執(zhí)行，不進行加成。新增定點醫(yī)療機構(gòu)當年度系數(shù)取相應(yīng)級別基本系數(shù)，不進行加成。
? ? ? ??（二）扣減系數(shù)。
? ? ? ??1.年度住院總次均醫(yī)療費用增長率?？己朔椒ǎ憾c醫(yī)療機構(gòu)市內(nèi)住院次均醫(yī)療費用增長率超過年度市內(nèi)同等級別住院次均醫(yī)療費用平均增長率時，每超出1個百分點的扣減系數(shù)0.2個百分點（不足1%的按超出部分與1%的占比進行比例扣減，下同），最高扣減系數(shù)為2個百分點（新增定點醫(yī)療機構(gòu)前三年不納入該項考核）。
? ? ? ??2.診療規(guī)范情況。根據(jù)專項檢查或日常經(jīng)辦審核等認定醫(yī)療機構(gòu)存在提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)（包括分解住院、掛床住院、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥等情形）年度使用醫(yī)?；疬`規(guī)率超過市內(nèi)平均水平的，每超出1個百分點，扣減系數(shù)0.5個百分點，最高扣減系數(shù)為5個百分點。
? ? ? ??3.重復(fù)住院率。定點醫(yī)療機構(gòu)當年度重復(fù)住院率超過同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率2%的，對當年度系數(shù)進行扣減，計算公式為：
同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率=（同等級別住院總?cè)舜?同等級別住院總?cè)藬?shù)）÷同級住院總?cè)舜巍?00%
? ? ? ??定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率=（住院總?cè)舜?住院總?cè)藬?shù)）÷住院總?cè)舜巍?00%
? ? ? ??重復(fù)住院率超出部分=定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率-（同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率+2%）
? ? ? ??當年度定點醫(yī)療機構(gòu)重復(fù)住院率超出全市同等級別重復(fù)住院率2%以上的，每超出1%的，系數(shù)扣減1個百分點，最高扣減系數(shù)5個百分點。
? ? ? ??納入按床日付費的精神障礙疾病及長期慢性病康復(fù)病種等住院人次數(shù)不納入重復(fù)住院率考核。
? ? ? ??4.當年度內(nèi)未按醫(yī)保部門規(guī)定完成藥品、耗材集中帶量采購和按規(guī)定線上采購的，扣減系數(shù)2個百分點。因生產(chǎn)企業(yè)供應(yīng)不足等客觀原因未完成任務(wù)量不納入該項考核。
? ? ? ??5.存在未按規(guī)定配合醫(yī)保部門工作、落實醫(yī)保政策、宣傳、服務(wù)等要求不到位、未按規(guī)定退回醫(yī)保預(yù)付資金、違反協(xié)議其他規(guī)定等問題，或出現(xiàn)被其他行業(yè)主管部門處罰的重大問題，扣減系數(shù)3個百分點。
? ? ? ??第三十三條?年度清算時對全市定點醫(yī)療機構(gòu)的年度考核系數(shù)進行考核確定。因醫(yī)院等級變化中途變更基本系數(shù)的，年度清算時按相應(yīng)時段的基本系數(shù)分別確定年度清算總額。
第八章 病種分值費用月度結(jié)算
? ? ? ??第三十四條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按規(guī)定填報住院病人醫(yī)保結(jié)算清單，嚴格按照規(guī)范的疾病分類標準ICD-10對疾病進行分類編碼，并在參保人員出院后10日內(nèi)上傳準確的醫(yī)保結(jié)算清單。
? ? ? ??第三十五條?住院參保人員在同一定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，按同一次住院結(jié)算。國家和省另有規(guī)定的除外。
? ? ? ??第三十六條?定點醫(yī)療機構(gòu)有分解住院、掛床住院、診斷升級、高套分值及提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)等違法違規(guī)行為的，當次住院的分值不予計算，并另按該分值的3倍予以扣減。
? ? ? ??市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當為參保人員就醫(yī)辦理聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費用因定點醫(yī)療機構(gòu)原因未記賬的，參保人員在醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理現(xiàn)金報銷后，該筆現(xiàn)金報銷金額在年度清算中的應(yīng)撥付金額中扣減。
? ? ? ??第三十七條?對定點醫(yī)療機構(gòu)申報月度結(jié)算費用按月予以預(yù)結(jié)算。月度預(yù)結(jié)算費用按照月度預(yù)清算總額計算，超出實際統(tǒng)籌基金記賬金額的納入年度清算。
? ? ? ??當月按病種分值付費可分配資金總額=（年度可分配資金總額－風險調(diào)節(jié)金）÷12
? ? ? ??月度預(yù)結(jié)算分值點值=（月度市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用－統(tǒng)籌基金記賬總額+當月按病種分值付費可分配資金總額）÷市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)當月核準分值總和
? ? ? ??月度預(yù)清算總額=月度預(yù)結(jié)算分值點值×該定點醫(yī)療機構(gòu)當月核準分值－（該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用－統(tǒng)籌基金記賬總額）－審核違規(guī)扣減金額
? ? ? ??市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)當月分值總和=各定點醫(yī)療機構(gòu)當月分值之和
? ? ? ??定點醫(yī)療機構(gòu)當月核準分值=該定點醫(yī)療機構(gòu)當月普通病種總分值×基本系數(shù)+基層病種分值總數(shù)+中醫(yī)優(yōu)勢病種分值總數(shù)。
第九章 病種分值費用年度清算
? ? ? ??第三十八條?確定統(tǒng)籌地區(qū)年度分值總和。結(jié)合年度考核結(jié)果，定點醫(yī)療機構(gòu)年度核準分值=該定點醫(yī)療機構(gòu)年度普通病例總分值×醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)+（年度基層病種分值總數(shù)+年度中醫(yī)優(yōu)勢病種分值總數(shù)）×（1-扣減系數(shù)）。
? ? ? ??第三十九條?確定年度分值點值。年度分值點值=（年度市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用－統(tǒng)籌基金記賬總額+年度可分配資金總額－風險調(diào)節(jié)金）÷市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和。
? ? ? ??第四十條?確定年度預(yù)清算總額。定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)清算總額=該定點醫(yī)療機構(gòu)年度核準分值×年度分值點值－（該定點醫(yī)療機構(gòu)住院總費用－統(tǒng)籌基金記賬總額）。
第十章 結(jié)余留用和超支分擔
? ? ? ??第四十一條?建立結(jié)余留用、合理超支分擔機制，年度按病種分值付費可分配資金總額預(yù)算中的風險調(diào)節(jié)金，用于合理超支分擔支出。
? ? ? ??第四十二條?定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度清算總額高于定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際醫(yī)?；鹩涃~金額的結(jié)余部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)留用，可作為醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展資金和績效獎勵。定點醫(yī)療機構(gòu)住院實際醫(yī)?；鹩涃~金額高于定點醫(yī)療機構(gòu)住院年度清算總額的超支部分，原則上由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔，合理超支由風險調(diào)節(jié)金給予分擔。
? ? ? ??第四十三條?依據(jù)清算比例確定各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)余留用或合理超支分擔金額。清算比例=年度預(yù)清算總額÷各定點醫(yī)療機構(gòu)住院記賬費用總額×100%。具體結(jié)余留用和合理超支分擔規(guī)則如下：
? ? ? ??清算比例大于100%（含）且低于120%（不含）的，定點醫(yī)療機構(gòu)的年度醫(yī)藥服務(wù)考核評價結(jié)果為優(yōu)秀或良好，將定點醫(yī)療機構(gòu)住院記賬費用總額的105%作為年度預(yù)清算總額；年度醫(yī)藥服務(wù)考核評價結(jié)果為其他等級，將定點醫(yī)療機構(gòu)住院記賬費用總額作為年度預(yù)清算總額。最高不超過各定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)清算總額。
? ? ? ??清算比例大于120%（含）的，按定點醫(yī)療機構(gòu)住院記賬費用總額作為年度預(yù)清算總額。
? ? ? ??清算比例大于75%（含）且低于100%（不含）的，對住院記賬費用超過預(yù)清算總額的費用，由風險調(diào)節(jié)金按照比例予以分擔，年度醫(yī)藥服務(wù)考核評價結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，當其住院總醫(yī)療費用增長率低于市內(nèi)住院醫(yī)療費用平均增長率的，基金按60%進行分擔；當其醫(yī)療費用增長率等于或高于市內(nèi)住院醫(yī)療費用平均增長率的，按40%進行分擔。
? ? ? ??清算比例低于75%的，風險調(diào)節(jié)金不再分擔。
? ? ? ??年度醫(yī)藥服務(wù)考核評價結(jié)果為良好（不含）以下等次的超支定點醫(yī)療機構(gòu)，不予超支分擔和二次分配。
? ? ? ??風險調(diào)節(jié)金不足以分擔超支部分時，以風險調(diào)節(jié)金與所有定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)分擔金額總和的比值作為調(diào)整系數(shù)，各定點醫(yī)療機構(gòu)實際分擔金額=各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)分擔金額×調(diào)整系數(shù)。
? ? ? ??第四十四條?風險調(diào)節(jié)金經(jīng)合理超支分擔支出后，剩余部分可用于年度清算的二次分配。
? ? ? ??定點醫(yī)療機構(gòu)獲得二次分配資金=合理超支分擔后剩余的風險調(diào)節(jié)金÷參與二次分配的定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值總和×該定點醫(yī)療機構(gòu)年度分值。
? ? ? ??第四十五條?年度清算后，定點醫(yī)療機構(gòu)如有結(jié)余，則其年度清算總額由該定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)清算總額（記賬金額、結(jié)余留用金額）和二次分配金額組成。定點醫(yī)療機構(gòu)如有超支，則其年度清算總額由該定點醫(yī)療機構(gòu)年度預(yù)清算總額、合理超支分擔金額和二次分配金額組成。
? ? ? ??第四十六條?確定應(yīng)撥付醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金。各定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算應(yīng)撥付費用=各定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算總額－已撥付的月度預(yù)結(jié)算費用－審核違規(guī)扣減總額。
? ? ? ??第四十七條?年終清算后，定點醫(yī)療機構(gòu)清算結(jié)果為負數(shù)的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當自收到退款通知后30天內(nèi)，退還相應(yīng)費用至指定基金賬戶，逾期不退的，不得參與下一結(jié)算年度的超支分擔和二次分配。
? ? ? ??第四十八條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保月度、年度分值點值，做好所屬參保人員的醫(yī)療費用月預(yù)結(jié)算、年度清算和撥付工作。
? ? ? ??第四十九條?符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)于每年1月上旬可向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請預(yù)付金，用于定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療費用資金周轉(zhuǎn)，不得用于非醫(yī)療費用支出。預(yù)撥資金具體辦法按市醫(yī)療保障行政部門、市財政部門有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十一章 其他結(jié)算方式
? ? ? ??第五十條?參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用，按如下方式結(jié)算：職工醫(yī)保實行按項目付費的結(jié)算模式，條件具備時，實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費等方式進行付費；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費。具體辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。
? ? ? ??第五十一條?參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診特定病種基本醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按病種限額項目付費方式結(jié)算。條件具備時，實行其他結(jié)算方式。
? ? ? ??第五十二條?對生活完全或大部分不能自理、長期臥床且需要接受醫(yī)療護理、醫(yī)療康復(fù)、安寧療護和晚期姑息治療等長期慢性病住院費用實行按床日付費結(jié)算，不列入按病種分值結(jié)算，付費辦法由市醫(yī)療保障行政部門另行制訂。條件具備時，可實行床日分值付費。
? ? ? ??第五十三條?參保人員發(fā)生的不納入病種分值結(jié)算的住院基本醫(yī)療費用以及在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的慢性腎功能不全（血透治療）、產(chǎn)前檢查、計劃生育手術(shù)費用等其他醫(yī)療費用的結(jié)算方式，由市醫(yī)療保障行政部門另行制定。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的白內(nèi)障手術(shù)費用實行按項目付費的結(jié)算模式。
第十二章 監(jiān)督管理
? ? ? ??第五十四條?定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循合理檢查、合理用藥、合理治療服務(wù)的原則，嚴格按照有關(guān)規(guī)定提供基本醫(yī)療服務(wù)。除急診、搶救等特殊情形外，定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾尼t(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)行為的監(jiān)督管理，依法查處違法違規(guī)執(zhí)業(yè)行為。
? ? ? ??第五十五條?非公立定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按照本市價格行政部門規(guī)定的本市同類型、同級別的非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格收費標準納入醫(yī)保支付范圍，非公立定點醫(yī)療機構(gòu)自行設(shè)立的醫(yī)療服務(wù)價格收費項目不納入醫(yī)保支付范圍。
? ? ? ??第五十六條?定點醫(yī)療機構(gòu)于每月10日前，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算上月記賬費用。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于申報結(jié)算截止日起30個工作日內(nèi)支付月度預(yù)結(jié)算金額，并預(yù)留5%作為服務(wù)質(zhì)量保證金。
? ? ? ??第五十七條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當按本辦法規(guī)定完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并與續(xù)簽服務(wù)協(xié)議、服務(wù)質(zhì)量保證金、撥付預(yù)付金等相掛鉤。
? ? ? ??第五十八條?各定點醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)申報結(jié)算年度基本醫(yī)療費用的，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在每年6月底前完成上年度的年度清算工作。
? ? ? ??第五十九條?各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員診療行為的規(guī)范和管理，按要求開展病案首頁、結(jié)算清單和疾病編碼的應(yīng)用工作，按照病案管理和本辦法的要求做好相關(guān)信息填報工作。
? ? ? ??第六十條?醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加大對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議情況的核查力度，加強基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支出的審核。對定點醫(yī)療機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議約定的，應(yīng)當追究違約責任；涉嫌違法的，應(yīng)及時向同級醫(yī)療保障行政部門報告。
? ? ? ??第六十一條?定點醫(yī)療機構(gòu)違反法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的，違法行為發(fā)生地的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)依法予以查處；屬于衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)督管理、價格等行政部門職責管理范圍的，醫(yī)療保障行政部門應(yīng)及時移交相關(guān)部門處置；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。
? ? ? ??第六十二條?建立專家評議組織。專家評議組織由本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)代表組成，代表由各級、各類醫(yī)療機構(gòu)構(gòu)成。專家核心成員從定點醫(yī)療機構(gòu)代表中推選，人數(shù)為奇數(shù)，不少于7人。
? ? ? ??第六十三條?定點醫(yī)療機構(gòu)年度中途解除服務(wù)協(xié)議的，上年度病種分值年度清算已完成的，按確定分值點值清算；上年度病種分值年度清算未完成的，按當年度月均分值點值清算。經(jīng)辦機構(gòu)按照核準分值、點值、醫(yī)療機構(gòu)基本系數(shù)等計算清算總額。清算總額最高不超過住院統(tǒng)籌基金記賬費用。
第十三章 附則
? ? ? ??第六十四條?本辦法下列用語定義：
? ? ? ??（一）按病種分值付費。是指利用大數(shù)據(jù)、智能化技術(shù)，按照“疾病診斷＋治療方式”遴選病種，通過歷史數(shù)據(jù)賦予病種一定分值，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療費用的總額預(yù)算內(nèi)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)分值總和、點值計算、監(jiān)督考核等情況對定點醫(yī)療機構(gòu)進行付費的支付方式。
? ? ? ??（二）同類別定點醫(yī)療機構(gòu)。是指同一基本系數(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。
? ? ? ??（三）統(tǒng)籌基金記賬總額。是指屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍由定點醫(yī)療機構(gòu)記賬的費用，不包括大病保險、大額醫(yī)療費用補助、醫(yī)療救助等支付費用。
? ? ? ??（四）普通病種。是指除基層病種、中醫(yī)優(yōu)勢病種、床日病種外的其他各類病種。
? ? ? ??第六十五條?病種分值庫、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)由市醫(yī)療保障行政部門制訂并公布實施。本辦法執(zhí)行過程中，如需對病種分值庫、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等進行調(diào)整，由市醫(yī)療保障行政部門制定方案，征求市衛(wèi)生健康、財政部門意見后公布執(zhí)行。
? ? ? ??第六十六條?定點醫(yī)療機構(gòu)住院基本醫(yī)療費用以每年1月1日至12月31日為一個結(jié)算年度。
? ? ? ??第六十七條?本辦法自2025年2月1日起施行，有效期3年。本市此前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家和省有新規(guī)定的，按新規(guī)定執(zhí)行。本辦法實施前未完成的年度清算，按原有的結(jié)算辦法及相應(yīng)的配套文件執(zhí)行。