各市醫(yī)療保障局?省醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)中心?省醫(yī)療保險(xiǎn)基金稽核中心?勝利油田醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心:
??? 為深入推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)(DRG/DIP)工作,更好保障復(fù)雜危重病例治療,支持新藥新技術(shù)合理應(yīng)用,逐步規(guī)范統(tǒng)一全省DRG/DIP付費(fèi)政策,省局研究制定了《山東省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議實(shí)施辦法》?現(xiàn)印發(fā)給你們,請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行?
山東省醫(yī)療保障局
2025年1月8日
山東省按病組和病種分值付費(fèi)特例單議工作實(shí)施辦法
第一章總則
??? 第一條為深入推進(jìn)按病組和病種分值付費(fèi)(DRG/DIP)工作,更好保障復(fù)雜危重患者治療?支持新藥耗新技術(shù)合理應(yīng)用,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組和病種分值付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕9號(hào))和DRG/DIP技術(shù)規(guī)范有關(guān)規(guī)定,制定本實(shí)施辦法?
??? 第二條本實(shí)施辦法所稱的特例單議,是指在DRG/DIP付費(fèi)中對(duì)因住院時(shí)間長?醫(yī)療費(fèi)用高?新藥耗新技術(shù)使用?復(fù)雜危重癥或多學(xué)科聯(lián)合診療等不適合按DRG/DIP標(biāo)準(zhǔn)支付的病例,經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主申報(bào),醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評(píng)議,符合條件的可根據(jù)實(shí)際調(diào)整支付方式或付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),按規(guī)定予以補(bǔ)償?
??? 第三條堅(jiān)持公平公正?公開透明?權(quán)責(zé)清晰?規(guī)范有序的原則,加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)商,持續(xù)提升特例單議工作效能,解除定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治復(fù)雜危重病人的后顧之憂,為參保人提供合理?必要?適宜的醫(yī)療服務(wù)?
??? 第四條特例單議申報(bào)?組織?評(píng)審等工作實(shí)行屬地管理?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)明確特例單議具體政策,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體組織實(shí)施,受理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特例單議申報(bào)?組織評(píng)審?確定評(píng)審結(jié)果?評(píng)審形式?標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果按程序公開?省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行DRG/DIP結(jié)算的,特例單議由就醫(yī)地負(fù)責(zé),原則采取與本地病例相同規(guī)則?
第二章申報(bào)要求及流程
??? 第五條申報(bào)特例單議的病例原則上為醫(yī)療費(fèi)用超出該病例所在病組(種)支付標(biāo)準(zhǔn)一定比例的高額費(fèi)用病例,并滿足以下一個(gè)或多個(gè)情形:
??? (一)住院時(shí)間長,包括但不限于單次住院時(shí)間超過60天?單次住院時(shí)間超過上年度同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)該病組(種)平均住院天數(shù)5倍(含)(各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際適當(dāng)調(diào)整倍數(shù))?監(jiān)護(hù)病房床位使用天數(shù)超過該病例住院床位使用總天數(shù)60%(含);
??? (二)醫(yī)療費(fèi)用高,包括但不限于急危重癥搶救等導(dǎo)致單次住院費(fèi)用超過該病組(種)支付標(biāo)準(zhǔn)3倍及以上的(各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)權(quán)重等因素適當(dāng)調(diào)整倍數(shù));
??? (三)因使用創(chuàng)新醫(yī)療技術(shù)和創(chuàng)新藥品耗材導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用較高的;
??? (四)多學(xué)科聯(lián)合診療或以復(fù)雜手術(shù)操作為主要治療手段的轉(zhuǎn)科病例;
??? (五)現(xiàn)行分組方案未能包含的病例;
??? (六)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的其他情形?
??? 第六條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門規(guī)定的時(shí)間要求,按月或季度進(jìn)行特例單議病例申報(bào)?原則上,在評(píng)審周期最后一個(gè)月結(jié)算完成后10個(gè)工作日內(nèi),定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求提交申報(bào)病例及相應(yīng)說明材料?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)?全面申報(bào),避免跨周期申報(bào)或補(bǔ)報(bào),逾期未申請(qǐng)的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)原則上不再受理?
??? 第七條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)匯總本機(jī)構(gòu)擬申報(bào)特例單議的病例情況,并提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量專家委員會(huì)審核通過后,按要求向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自主申報(bào)特例單議?有條件的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過月度結(jié)算分析,主動(dòng)篩選符合條件的病例納入特例單議評(píng)審范圍?
??? 第八條醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息共享,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要通過醫(yī)保信息平臺(tái)上傳病歷等相關(guān)資料,包括但不限于入院記錄?出院記錄?病案首頁?病情記錄?醫(yī)囑?檢驗(yàn)檢查報(bào)告單?手術(shù)記錄?特殊藥品?特殊耗材或特殊檢查治療使用情況等?
??? 對(duì)于報(bào)送資料不完整或存在疑問的,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)一次性告知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)充,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到告知5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充報(bào)送相關(guān)資料?逾期不補(bǔ)報(bào)或補(bǔ)報(bào)資料不完整的,視為自動(dòng)放棄申報(bào)?
??? 第九條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別?專科特色?重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展等,區(qū)別設(shè)定不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特例單議的數(shù)量?比例,并根據(jù)DRG/DIP付費(fèi)評(píng)價(jià)情況?醫(yī)保基金運(yùn)行情況等實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整?原則上,特例單議總體數(shù)量不超過本統(tǒng)籌區(qū)DRG出院總病例的5%或DIP出院總病例的5‰?
??? 第十條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可結(jié)合醫(yī)?；鹬文芰?本地申報(bào)病例病種分布?醫(yī)療技術(shù)服務(wù)利用等情況,探索細(xì)分不同原因產(chǎn)生的特例單議病例占比,對(duì)急危重癥搶救?多學(xué)科聯(lián)合診療?新藥耗新技術(shù)使用等申報(bào)病例占比給予適當(dāng)傾斜,充分保證臨床診療和醫(yī)療技術(shù)發(fā)展?
第三章評(píng)審及結(jié)果應(yīng)用
??? 第十一條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按月或季度組織專家對(duì)特例單議病例進(jìn)行審核評(píng)議,原則上應(yīng)在申報(bào)截止日后15個(gè)工作日內(nèi)完成評(píng)審?病例申報(bào)數(shù)量較多的,可根據(jù)實(shí)際與提出申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商,適當(dāng)延長評(píng)審時(shí)限?
??? 第十二條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)成立特例單議工作組,具體承擔(dān)特例單議工作?
??? 特例單議工作組實(shí)行召集人負(fù)責(zé)制,由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)負(fù)責(zé)同志擔(dān)任召集人,負(fù)責(zé)工作組的建立和日常管理,指導(dǎo)工作組開展工作?
??? 特例單議工作組可根據(jù)工作需要,由醫(yī)保部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理?編碼?病案管理?臨床醫(yī)學(xué)等方面專家組成,開展病例評(píng)審?爭議處理?結(jié)果公開等工作?評(píng)審專家定期輪換,并實(shí)行回避制,原則上不參與其現(xiàn)任職或原任職定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的評(píng)審?特例單議工作組可與當(dāng)?shù)蒯t(yī)保支付方式改革專家組整合開展工作?
??? 第十三條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依托特例單議工作組開展工作,抽選專家對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)病例資料進(jìn)行評(píng)審?按照病例所屬學(xué)科,參與評(píng)審的專家數(shù)量原則上不少于3人?評(píng)審專家應(yīng)分別獨(dú)立評(píng)審,可設(shè)定通過專家比例確定評(píng)審結(jié)果,也可通過組內(nèi)商議,共同確認(rèn)評(píng)審結(jié)果?
??? 第十四條各統(tǒng)籌區(qū)可根據(jù)實(shí)際采取專家盲審?縣(市?區(qū))或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交叉評(píng)審?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核等方式進(jìn)行,提高評(píng)審效率?支持各統(tǒng)籌區(qū)采取智能審核和專家評(píng)審相結(jié)合的方式進(jìn)行綜合評(píng)審?
??? 第十五條評(píng)審專家應(yīng)重點(diǎn)審核評(píng)議病例是否滿足第五條規(guī)定的申報(bào)條件,提交材料是否覆蓋第八條規(guī)定的內(nèi)容,是否存在第十八條規(guī)定的不予通過的情形,填寫評(píng)審意見?
??? 第十六條評(píng)審專家應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間完成特例單議病例的評(píng)審?鼓勵(lì)有條件的地方縮短評(píng)審時(shí)限,支持隨審隨結(jié)?
??? 第十七條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)專家評(píng)審意見,結(jié)合醫(yī)保基金運(yùn)行情況?統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例總體情況,作出特例單議評(píng)審?fù)ㄟ^或不予通過的結(jié)論,并及時(shí)告知提出申報(bào)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?評(píng)審不通過的病例原則上不再遞補(bǔ)?
??? 第十八條具備以下情形的病例原則上評(píng)審不通過:
??? (一)根據(jù)統(tǒng)籌區(qū)政策,進(jìn)入高倍率病例范圍,已經(jīng)進(jìn)行支付的(統(tǒng)籌區(qū)另有規(guī)定的除外);
??? (二)評(píng)審周期內(nèi),病例所在DRG/DIP組實(shí)際發(fā)生費(fèi)用未超過該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按DRG/DIP月度結(jié)算費(fèi)用的(含醫(yī)保支付費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用);
??? (三)被認(rèn)定為不符合診療規(guī)范,存在過度診療的;
??? (四)因不合理使用高值藥品?耗材或醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過高的;
??? (五)因編碼錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤,或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成結(jié)算數(shù)據(jù)上傳的;
??? (六)因提交資料不全導(dǎo)致無法做出評(píng)審結(jié)論,或者提供虛假材料的;
??? (七)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門明確的其他情形?
??? 第十九條評(píng)審設(shè)置爭議處理機(jī)制?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)審結(jié)果有異議的,可在獲知評(píng)審結(jié)果后5個(gè)工作日內(nèi)向統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出爭議裁決?醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度組織一次專家復(fù)審,對(duì)存在異議的病例組織集中評(píng)審,進(jìn)行爭議處理,做出意見裁決?逾期未提出爭議裁決的,視為同意評(píng)審結(jié)果?鼓勵(lì)有條件的統(tǒng)籌區(qū)在評(píng)審當(dāng)期組織復(fù)審并完成爭議處理?
??? 第二十條對(duì)評(píng)審?fù)ㄟ^的病例,按照統(tǒng)籌區(qū)現(xiàn)行結(jié)算辦法,可實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)或調(diào)整該病例支付標(biāo)準(zhǔn)等方式予以合理補(bǔ)償?對(duì)評(píng)審不通過的病例,仍按DRG/DIP月度結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)?對(duì)評(píng)審發(fā)現(xiàn)存在不合規(guī)費(fèi)用的病例,可另行組織審核稽核,對(duì)確認(rèn)的不合規(guī)費(fèi)用按照協(xié)議約定進(jìn)行扣費(fèi)或追回?對(duì)涉嫌欺詐騙保等違法違規(guī)行為的,及時(shí)依法依規(guī)處理?
第四章監(jiān)督管理
??? 第二十一條統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保行政部門對(duì)特例單議申報(bào)條件?時(shí)限要求?數(shù)量比例?評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)?評(píng)審結(jié)果等進(jìn)行監(jiān)督?
??? 第二十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)評(píng)審結(jié)果的日常核查,定期對(duì)專家做出的評(píng)審意見抽查復(fù)核?對(duì)未嚴(yán)格執(zhí)行特例單議審核評(píng)議流程?標(biāo)準(zhǔn)或徇私舞弊將不符合條件的病例評(píng)審?fù)ㄟ^的專家,取消其特例單議評(píng)審專家資格,通報(bào)給所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?
??? 第二十三條特例單議申報(bào)及評(píng)審情況由統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每半年向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通報(bào)或向社會(huì)公開,接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)監(jiān)督?公開的內(nèi)容包括各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)特例單議的數(shù)量?審核通過數(shù)量?醫(yī)?；鹬Ц?占DRG/DIP出院病例比例?占醫(yī)保基金支出比例等情況?
??? 第二十四條各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)強(qiáng)化基金安全意識(shí),加大對(duì)過度診療?高靠分組?低標(biāo)入院?分解住院?轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用?服務(wù)不足等行為的審核核查力度,對(duì)發(fā)現(xiàn)的上述情形,依法依規(guī)處理?
??? 第二十五條工作嚴(yán)格遵守保密原則,對(duì)不得公開發(fā)布的數(shù)據(jù),評(píng)審專家不得以任何名義任何形式對(duì)外公開?
第五章附則
??? 第二十六條各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分調(diào)動(dòng)專家參與特例單議工作的積極性,探索建立專家激勵(lì)機(jī)制?對(duì)主動(dòng)承擔(dān)評(píng)審工作且評(píng)審工作量較大的?發(fā)揮作用較好的專家,統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門可予以一定形式的表揚(yáng)激勵(lì)?對(duì)三次以上未及時(shí)完成評(píng)審工作的專家,應(yīng)及時(shí)退出評(píng)審,兩年內(nèi)不得再次擔(dān)任評(píng)審專家?
??? 第二十七條各統(tǒng)籌區(qū)要按要求落地使用國家醫(yī)保信息平臺(tái)支付管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊,推動(dòng)實(shí)現(xiàn)特例單議全流程線上操作,通過信息化手段提高評(píng)審效率,提升規(guī)范化管理水平?
??? 第二十八條本辦法自2025年2月10日施行?統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保部門應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際,進(jìn)一步細(xì)化住院時(shí)長和高額醫(yī)療費(fèi)用的標(biāo)準(zhǔn)?特殊病例的申報(bào)時(shí)限?評(píng)審周期以及評(píng)審時(shí)限等,可結(jié)合實(shí)際制定實(shí)施細(xì)則,報(bào)省級(jí)醫(yī)保行政部門備案后實(shí)施?