??? 為貫徹落實(shí)國(guó)家、省關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的文件精神，鞏固拓展全民參保成果，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策，結(jié)合我市實(shí)際，我局印發(fā)了《珠海市醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》）?，F(xiàn)就有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??一、出臺(tái)背景
??2024年7月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（國(guó)辦發(fā)〔2024〕38號(hào)），提出支持職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)支付、建立對(duì)居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和零報(bào)銷人員的大病保險(xiǎn)待遇激勵(lì)機(jī)制、建立待遇等待期調(diào)整機(jī)制等一系列完善政策措施。12月6日，廣東省醫(yī)療保障局發(fā)布《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于貫徹落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制的通知》，進(jìn)一步細(xì)化國(guó)家文件。為落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)文件精神，進(jìn)一步健全我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保長(zhǎng)效機(jī)制，出臺(tái)本《通知》。
??二、主要內(nèi)容
??（一）關(guān)于職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍
??將職工醫(yī)保個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)范圍擴(kuò)大至近親屬。《中華人民共和國(guó)民法典》第一千零四十五條規(guī)定：“親屬包括配偶、血親和姻親。配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女為近親屬。配偶、父母、子女和其他共同生活的近親屬為家庭成員”。因此，個(gè)人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女符合規(guī)定的費(fèi)用。
??（二）關(guān)于完善大病保險(xiǎn)政策，鼓勵(lì)連續(xù)參保
??對(duì)連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高大病保險(xiǎn)最高支付限額明確為“3800元”；對(duì)當(dāng)年基金零報(bào)銷的居民醫(yī)保參保人員，次年提高大病保險(xiǎn)最高支付限額明確為“3800元”。兩項(xiàng)激勵(lì)額度可累加，累計(jì)提高總額不超過(guò)我市大病保險(xiǎn)原封頂線的20%。同時(shí)我市明確激勵(lì)額度部分的支付比例參照大病保險(xiǎn)辦法合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付20萬(wàn)元以上部分的支付規(guī)定執(zhí)行。目前我市居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)待遇為年度內(nèi)住院、門診特定病種、單獨(dú)支付藥品發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)自付1.2萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分支付80%，連續(xù)參保繳費(fèi)3年以上人員則自付20萬(wàn)元以上、40萬(wàn)元（含）以內(nèi)的部分支付85%；即激勵(lì)額度部分的支付比例為85%（特殊情形如未按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定就醫(yī)除外）。
??（三）明確2025年居民醫(yī)保參保繳費(fèi)工作
??根據(jù)國(guó)家、省文件要求，明確已在2024年9月至12月集中參加我市2025年居民醫(yī)保的參保人員，其繳費(fèi)截止時(shí)間延長(zhǎng)至2025年2月28日，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)繳費(fèi)的，其醫(yī)保待遇按集中參保相關(guān)規(guī)定享受，享受時(shí)間為2025年1月1日至12月31日；在2025年1月1日至2月28日新參加居民醫(yī)保的人員，自參保繳費(fèi)的次月起享受待遇。此外，明確按國(guó)家、省文件要求，2025年3月1日起新參加居民醫(yī)保的人員，須按規(guī)定設(shè)置待遇等待期。比如，市民陳先生沒(méi)有在集中參保期參加我市2025年度居民醫(yī)保，在2025年3月才申請(qǐng)參加2025年度居民醫(yī)保和繳費(fèi)，按規(guī)定須設(shè)置待遇等待期3個(gè)月，即2025年6月才能開(kāi)始享受待遇。