??? 商業(yè)健康險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。
??? 自2020年《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了商業(yè)健康險是多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分后，商業(yè)健康險的定位正逐漸清晰。近年來，國家醫(yī)保局亦頻頻在文件和表態(tài)中提及商業(yè)健康險，并表示為其發(fā)展賦能。
??? 高層重視、醫(yī)保賦能、需求增長，商業(yè)保險公司該如何抓住這一發(fā)展機遇?
醫(yī)保商保融合新模式
??? 在近幾年商業(yè)健康險的增長中，醫(yī)療險的增長是主要引擎，這與醫(yī)療費用的增長不無關(guān)系。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年，我國衛(wèi)生總費用突破9萬億元，增速高于GDP(國內(nèi)生產(chǎn)總值)的增速;過去10年間，我國衛(wèi)生總費用平均增速超過了10%。
??? 醫(yī)療費用的增長也意味著居民醫(yī)療消費支出的增加。公開數(shù)據(jù)顯示，2023年，在9萬億元的衛(wèi)生支出總費用中，個人支出部分接近2.5萬億元，占比達27.3%，這一比例比經(jīng)濟合作與發(fā)展組織國家高出了9—10個百分點。也正因為此，醫(yī)療體制改革的目標之一就是降低個人支付比例。在這個過程中，商業(yè)健康險被寄予厚望。
??? 如何在國家有意強化商保補充定位中實現(xiàn)差異化競爭發(fā)展，并抓住當下醫(yī)改釋放的新機遇，已經(jīng)成為商業(yè)健康險的新命題。
??? 人口老齡化不斷加劇，居民健康需求不斷增長，亟需商業(yè)健康險來緩解壓力的醫(yī)保正在做出積極的賦能。
??? 在去年底召開的醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康險發(fā)展座談會上，國家醫(yī)保局副局長黃華波曾表示，要有效發(fā)揮醫(yī)保系統(tǒng)平臺全國統(tǒng)一、廣泛覆蓋、標準規(guī)范和醫(yī)保大數(shù)據(jù)規(guī)模大、結(jié)構(gòu)好、更新快等優(yōu)勢，積極賦能商業(yè)健康險加快發(fā)展。
??? “在醫(yī)保局近期的幾項具體工作中，一些工作與商業(yè)健康險有關(guān)。從政策文件的出臺，到召開座談會推動政策的落地，醫(yī)保局的執(zhí)行力非常強，也給健康險行業(yè)帶來了想象空間?！毕嚓P(guān)業(yè)內(nèi)人士表示。
??? 在數(shù)據(jù)共享推動的過程中，醫(yī)保商保的一站式結(jié)算平臺也正在更多地區(qū)落地，繼上海、浙江等地后，山東省也在2025年1月初實現(xiàn)了市民健康保險與基本醫(yī)療保險一站式同步結(jié)算。
??? 無疑，商業(yè)健康險邁出了緊密銜接醫(yī)保的第一步。而政策制定上，國家醫(yī)保局也給予了更加具體的信號：在“保障人民健康 賦能經(jīng)濟發(fā)展”新聞發(fā)布會上，國家醫(yī)保局相關(guān)負責(zé)人提到，丙類目錄與每年的基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整同步開展，計劃于今年年內(nèi)發(fā)布第一版，工作程序擬參照醫(yī)保目錄調(diào)整程序，這將使得商業(yè)健康險的權(quán)利和義務(wù)邊界不斷明確。
多地試點新模式效果如何?
??? 全國多地試點醫(yī)保商保同步結(jié)算，患者無需墊付全部費用。新模式如何有效減輕就醫(yī)負擔、提升結(jié)算效率?
??? 投保商業(yè)醫(yī)療險的患者可能有這樣的經(jīng)歷，在醫(yī)院完成基本醫(yī)保支付和自付之后，還需要拿著各種票據(jù)，到保險公司去理賠，不僅費時費力，還得自己先墊錢。
??? 不過，近兩年全國多地開始推行醫(yī)保和商業(yè)保險“一站式”平臺，患者在醫(yī)院窗口就可以一次性實現(xiàn)同步結(jié)算、同步支付，不用再墊付全部的費用。雖然目前接入這個平臺的商業(yè)保險絕大部分還是當?shù)氐钠栈葆t(yī)療險，品種還比較單一，但改革已經(jīng)邁出了第一步，以后有望逐步擴大覆蓋范圍。
??? 目前試點地區(qū)的運行效果如何?未來還有哪些進一步推廣的可能性呢?
??? 去年夏天，山東煙臺張女士的父親突發(fā)腦梗，做手術(shù)加住院十幾天，出院結(jié)算的時候一次性完成支付。
??? 張女士看到單據(jù)才發(fā)現(xiàn)，除了基本醫(yī)保，為父親買的普惠醫(yī)療險“健康保”也報銷了一部分。
??? 張女士：都忘了有這個保險了，結(jié)果結(jié)算的時候一下就都結(jié)算完了。直接給我打出了兩個單子來。一個是基本醫(yī)保的結(jié)算單，然后一個就是健康保結(jié)算單，我自己看單子才看出來有健康保的。整個花了7萬多塊錢，醫(yī)保結(jié)算了一些，然后健康保又直接結(jié)算了一些，自付2萬就行了。
??? 這樣“順暢無感”的結(jié)算和支付，源自基本醫(yī)保和定制型商業(yè)醫(yī)療險實現(xiàn)一體化同步結(jié)算。山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處副處長王守平說，通過優(yōu)化簡化投保流程，用戶只需在平臺上填寫相關(guān)信息，就能快速完成投保操作和使用醫(yī)保個人賬戶支付保費，實現(xiàn)“一鍵投?！?。而這背后，用戶在基本醫(yī)保系統(tǒng)的個人信息如何安全地與商業(yè)保險公司共享，也需要嚴格的機制：經(jīng)過老百姓同意的時候，就可以把他基本醫(yī)保的參保信息推給商保公司。如何安全可控，經(jīng)參保人授權(quán)同意把他的數(shù)據(jù)，也僅僅是他的數(shù)據(jù)，精準地傳遞給商保公司，這里面要用到一些區(qū)塊鏈的技術(shù)，就是可信的傳遞。保險公司就可以以此作為一個佐證，這個人參保了，是可信的數(shù)據(jù)。
??? 而在理賠環(huán)節(jié)，就要打破醫(yī)保部門、定點醫(yī)療機構(gòu)和商業(yè)保險公司之間的數(shù)據(jù)壁壘，用戶在完成醫(yī)療費用結(jié)算時，平臺能夠自動識別并計算基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)保的賠付金額，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和普惠醫(yī)療險一站式同步結(jié)算，“醫(yī)保+商保+自付”同步完成。但這套系統(tǒng)的設(shè)計并不簡單，以山東為例，16個地級市的基本醫(yī)保政策各有不同，與之銜接的普惠醫(yī)療險也存在差異，需要在一個平臺上兼容。
??? 山東省醫(yī)療保障局規(guī)劃財務(wù)和法規(guī)處副處長 王守平：既安全可控，又要高效快捷，而且還要準確無誤地通過系統(tǒng)的一個設(shè)計，把這個業(yè)務(wù)給支撐起來。為了做這個事，我們還專門出臺了一個技術(shù)上的規(guī)范，就是每一個環(huán)節(jié)之間該怎么銜接。從2022年就開始啟動了，歷時兩年逐步打磨，逐步完善。
??? 山東省在2022年發(fā)布實施了《基本醫(yī)療保險與定制型商業(yè)醫(yī)療保險“一站式”服務(wù)技術(shù)規(guī)范》。截至2024年，已一站式結(jié)算3018.4萬筆、14.32億元，惠及553.99萬參保人。目前，廣東、江蘇等地也在試點醫(yī)保和商保同步結(jié)算支付，但其中的商業(yè)保險絕大多數(shù)和山東一樣，是當?shù)靥囟ǖ钠栈葆t(yī)療險。王守平介紹，山東還將醫(yī)療救助對象和部分大企業(yè)的補充醫(yī)療保險也納入“一站式”服務(wù)平臺。而在上海，去年9月上線試點的“醫(yī)保+商?！蓖浇Y(jié)算服務(wù)平臺，有12家三甲醫(yī)院和2家商業(yè)健康險公司參與，接入兩款商業(yè)保險產(chǎn)品。截至12月初，簽約授權(quán)約1200人，共有181單醫(yī)保商保同步結(jié)算交易。
??? 國家醫(yī)保局表示，正在推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保的有效銜接。鼓勵有條件的地區(qū)探索開展“惠民?！钡壬虡I(yè)健康保險進醫(yī)院，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。山東省醫(yī)保局表示，在“一站式”服務(wù)中實現(xiàn)了醫(yī)保平臺與商保平臺數(shù)據(jù)的可信共享，促進了商保與基本醫(yī)保良性互動，將為后續(xù)優(yōu)化保險產(chǎn)品政策、引導(dǎo)商保公司和基本醫(yī)保差異化發(fā)展提供技術(shù)保障。南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為，以普惠醫(yī)療險為試點的開端，基本醫(yī)保和商業(yè)保險的同步還需要突破更多瓶頸。
??? 南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任 朱銘來：惠民保只是一個抓手，是社商合作的試點，但是它不是最終的產(chǎn)品，最終的體系是一定要讓整個的商業(yè)保險跟社保融到一起?；踞t(yī)保是說一個系統(tǒng)一根線，全市的醫(yī)院都接進去了，但是如果說200家保險公司，要分別去跟醫(yī)院去接這根線，還要跟基本醫(yī)保統(tǒng)到一塊，實際上是有些困難的，這也是我們打算下一步要攻破的一個瓶頸。