??? 隨著國(guó)家DRG/DIP三年行動(dòng)計(jì)劃的深入實(shí)施,六盤(pán)水市的DRG支付方式改革正從“粗放式”向“精細(xì)化”管理模式轉(zhuǎn)變。結(jié)合近年來(lái)的改革實(shí)踐,六盤(pán)水市采取了“三聚焦”策略,構(gòu)建起管用高效的DRG付費(fèi)監(jiān)管體系,筑牢DRG監(jiān)管數(shù)據(jù)基礎(chǔ),嚴(yán)把數(shù)據(jù)質(zhì)控和審核監(jiān)管出口關(guān),為DRG付費(fèi)的高質(zhì)量推進(jìn)筑牢堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。2024年上半年,全市入組率99.99%,次均住院費(fèi)用5747.79元,連續(xù)三年下降,較去年同期下降8.68%,人次人頭比118.19%,較去年同期下降1.69%。
??? 一、聚焦全流程管理,科學(xué)制定監(jiān)管體系
??? 一是規(guī)范指標(biāo)口徑,標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管體系。為了實(shí)現(xiàn)對(duì)DRG付費(fèi)支付方式改革的全流程監(jiān)控、梳理關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),六盤(pán)水市根據(jù)國(guó)家DRG付費(fèi)技術(shù)指導(dǎo)組下發(fā)的《DRG付費(fèi)醫(yī)保基金監(jiān)管指標(biāo)體系操作手冊(cè)》,結(jié)合本地實(shí)際,建立了六盤(pán)水市DRG付費(fèi)監(jiān)管體系。監(jiān)管體系中對(duì)指標(biāo)計(jì)算方式和閾值觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范,確保全市數(shù)據(jù)一致性和標(biāo)準(zhǔn)性,其中共涉及5大類(lèi)22項(xiàng),全面監(jiān)測(cè)醫(yī)、保、患三方在醫(yī)療和DRG支付過(guò)程中的實(shí)際情況,滿足實(shí)踐監(jiān)管的需求。二是強(qiáng)調(diào)過(guò)程應(yīng)用,完善體系架構(gòu)。結(jié)合DRG支付流程及改革特性,篩選了事前、事中、事后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)指標(biāo),針對(duì)醫(yī)保基金監(jiān)管的重點(diǎn),確定為監(jiān)管指標(biāo),其他指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)進(jìn)行比較監(jiān)測(cè)。指標(biāo)的分類(lèi)管理保證了DRG付費(fèi)從數(shù)據(jù)上傳質(zhì)量到入組情況、醫(yī)療行為、服務(wù)能力再到DRG基金支付情況和患者受益情況都有相應(yīng)的階段性評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理,實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)全程化監(jiān)管。三是深化智能應(yīng)用,優(yōu)化監(jiān)管方式。通過(guò)醫(yī)保信息平臺(tái)等方式,統(tǒng)一采集各項(xiàng)監(jiān)測(cè)體系指標(biāo),確保數(shù)據(jù)的可獲得性和準(zhǔn)確性,同時(shí)減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)的額外負(fù)擔(dān)。監(jiān)測(cè)管理數(shù)據(jù)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)端和醫(yī)保端實(shí)時(shí)顯示,實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)采集自動(dòng)化、統(tǒng)計(jì)口徑標(biāo)準(zhǔn)化、統(tǒng)計(jì)結(jié)果可視化,提升監(jiān)測(cè)、監(jiān)管效率。
??? 二、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域監(jiān)管,賦能完善機(jī)制建設(shè)
??? 一是強(qiáng)化病組監(jiān)管,動(dòng)態(tài)調(diào)整核心要素。通過(guò)對(duì)DRG付費(fèi)效率和付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性等專(zhuān)項(xiàng)分析,重點(diǎn)關(guān)注異常病組、權(quán)重費(fèi)率等核心要素的波動(dòng)情況,從全區(qū)域管理延伸至病組管理,實(shí)現(xiàn)核心指標(biāo)的動(dòng)態(tài)調(diào)整。例如,在付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)合理性分析中,分別從結(jié)付情況、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重、極值病例等方面對(duì)病組權(quán)重、費(fèi)率等核心要素的調(diào)整提出建議,做到動(dòng)態(tài)調(diào)整科學(xué)高效。二是強(qiáng)化關(guān)鍵指標(biāo)監(jiān)測(cè),強(qiáng)化基金監(jiān)管重點(diǎn)。利用DRG付費(fèi)關(guān)鍵指標(biāo)可反映出的數(shù)據(jù)意義,通過(guò)橫縱對(duì)比,深度挖掘數(shù)據(jù)背后潛在問(wèn)題,如通過(guò)全市整體嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥與合并癥并發(fā)癥比值增長(zhǎng)率情況延伸至各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各病組,進(jìn)一步拓展至某病組嚴(yán)重合并癥并發(fā)癥與合并癥并發(fā)癥中存在的費(fèi)用倒置、病例數(shù)倒置等異常情況,結(jié)合大數(shù)法則和臨床診療行為數(shù)據(jù),挖掘DRG“高套診斷”、“高編編碼”等DRG付費(fèi)監(jiān)管重點(diǎn)。三是著重醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià),賦能績(jī)效管理。從對(duì)CMI、消耗指數(shù)等單項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿槐O(jiān)測(cè)DRG付費(fèi)服務(wù)評(píng)價(jià),通過(guò)DRG整體情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、分組效能分析、付費(fèi)效能分析、醫(yī)療機(jī)構(gòu)異常行為分析等多方位評(píng)價(jià)體系,分析研判同級(jí)、同區(qū)域各類(lèi)機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)運(yùn)行情況,更全面客觀的評(píng)價(jià)DRG付費(fèi)運(yùn)行結(jié)果,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化完善績(jī)效管理提供方向。
??? 三、聚焦問(wèn)題靶點(diǎn)監(jiān)管,協(xié)同推進(jìn)四個(gè)到位
??? 一是聚焦數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性問(wèn)題,協(xié)同推進(jìn)數(shù)據(jù)傳輸?shù)轿?。在以往重點(diǎn)關(guān)注病歷因數(shù)據(jù)傳輸問(wèn)題導(dǎo)致未入組及進(jìn)QY組的基礎(chǔ)上,逐步向影響入組合理性及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果的數(shù)據(jù)字段規(guī)范性方面進(jìn)行輻射。如通過(guò)規(guī)范診療服務(wù)項(xiàng)目中收費(fèi)類(lèi)別字段上傳準(zhǔn)確性問(wèn)題,提高費(fèi)用類(lèi)別統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性,為DRG病組成本核算及核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整提供數(shù)據(jù)保障。二是聚焦病案質(zhì)量問(wèn)題,協(xié)同推進(jìn)編碼管理及病案質(zhì)控到位。建立病案疾病診斷代碼和手術(shù)操作代碼規(guī)則庫(kù)、知識(shí)庫(kù),利用智能審核技術(shù),快速篩查、精確鎖定病案編碼過(guò)程中的違規(guī)問(wèn)題,有效解決經(jīng)辦人員病案編碼合理性審查難度高、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)等審核難點(diǎn),快速提升病案編碼準(zhǔn)確率,從而提高病案入組正確率。2023年DRG入組病歷中,共篩查出1.43萬(wàn)份疑似編碼不合理病歷,其中未特指診斷編碼過(guò)度使用等問(wèn)題已得到明顯改善。三是聚焦醫(yī)療管理問(wèn)題,協(xié)同推進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。綜合運(yùn)行大數(shù)據(jù)分析技術(shù),通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘,找出潛藏的異常診療行為;以案例分享的形式,督導(dǎo)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)運(yùn)營(yíng)管理機(jī)制轉(zhuǎn)變。如通過(guò)出院科室與臨床診斷不相符或臨床行為畫(huà)像數(shù)據(jù)集群異常、孤立點(diǎn)病例分析,篩查高套入組、診治不符、低標(biāo)入院等DRG常見(jiàn)問(wèn)題。
??? 下一步,我市將強(qiáng)化監(jiān)管體系運(yùn)用,建立智能審核為主導(dǎo)、人工復(fù)核約談為輔助、現(xiàn)場(chǎng)稽查為補(bǔ)充的全方位、多層次、立體化的全病組審核監(jiān)管模式,形成大數(shù)據(jù)分析、線上提供監(jiān)管靶點(diǎn)、線下實(shí)施檢查的DRG付費(fèi)監(jiān)管閉環(huán),全力推進(jìn)DRG審核監(jiān)管的新常態(tài)。