??? 一、《實(shí)施細(xì)則》何時(shí)試行？
??? 答：自2025年3月起，依據(jù)《國(guó)家醫(yī)保局??國(guó)家衛(wèi)生健康委??國(guó)家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號(hào)）和《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（新醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號(hào)），對(duì)相關(guān)人員違法違規(guī)違約行為進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定和記分管理。
??? 二、制定《實(shí)施細(xì)則》的總體思路是什么？
??? 答：借鑒“駕照扣分”的方式，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行記分，警示教育醫(yī)務(wù)人員自覺(jué)遵守診療規(guī)范，主動(dòng)約束手中的“一支筆”。
??? 三、制定《實(shí)施細(xì)則》有何必要？
??? 答：一是醫(yī)保部門深入貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院決策部署的必然要求。二是解決醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)實(shí)難題的迫切需要。三是加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制建設(shè)的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措，也是一項(xiàng)關(guān)鍵舉措。
??? 四、制定《實(shí)施細(xì)則》需要重點(diǎn)解決的難題是什么？
??? 答：近年來(lái)，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無(wú)法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無(wú)恐，對(duì)遵規(guī)守法者也不公平。通過(guò)建立醫(yī)保支付資格管理制度，將監(jiān)管觸角延伸至具體責(zé)任人，對(duì)違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行記分管理，突出了監(jiān)管的精準(zhǔn)性，讓違規(guī)者付出應(yīng)有的代價(jià)，能有效遏制醫(yī)?；馂E用現(xiàn)象，同時(shí)也是對(duì)遵規(guī)守法的醫(yī)務(wù)等相關(guān)人員的保護(hù)。
??? 五、《實(shí)施細(xì)則》對(duì)醫(yī)務(wù)人員的主要影響是什么？
??? 答：根據(jù)制度設(shè)計(jì)初衷和其他一些省份的實(shí)踐，暫停、終止醫(yī)保支付資格的只是全體醫(yī)務(wù)人員中的極少數(shù)，絕大多數(shù)醫(yī)生都能夠通過(guò)主動(dòng)承諾、引領(lǐng)示范、梯度記分警示教育，達(dá)到自我規(guī)范、自我約束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合出臺(tái)《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》，明確“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位）以非法占有為目的，騙取醫(yī)療保障基金支出的，對(duì)組織、策劃、實(shí)施人員，依照刑法第二百六十六條的規(guī)定，以詐騙罪定罪處罰”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的國(guó)家工作人員，利用職務(wù)便利，騙取醫(yī)療保障基金，依照刑法第三百八十二條、第三百八十三條的規(guī)定，以貪污罪定罪處罰”。建立醫(yī)保支付資格管理制度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員從源頭上加強(qiáng)誠(chéng)信意識(shí)和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能夠有效防止犯罪行為發(fā)生，最大程度保護(hù)醫(yī)務(wù)人員。
??? 六、登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員會(huì)失業(yè)嗎？
??? 答：一般不會(huì)。登記備案狀態(tài)暫?；蚪K止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。
??? 七、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員主要包括哪些人員？
??? 答：主要包括兩類：一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人等（即藥品經(jīng)營(yíng)許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。
??? 八、相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定原則是什么？
??? 答：醫(yī)療保障部門綜合考慮違法違規(guī)行為涉及醫(yī)保基金金額、行為性質(zhì)、涉及相關(guān)人員數(shù)量等因素，對(duì)涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定，劃分為一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任。
??? 對(duì)相關(guān)責(zé)任人員負(fù)有一般責(zé)任、重要責(zé)任、主要責(zé)任的責(zé)任程度認(rèn)定遵循以下原則：
??? 一般責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)保基金使用違法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起配合作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 重要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起主動(dòng)作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 主要責(zé)任者，是指在其職責(zé)范圍內(nèi)，不履行或不正確履行自己的職責(zé)，對(duì)醫(yī)?；鹗褂眠`法違規(guī)負(fù)面情形發(fā)生起決定作用的相關(guān)責(zé)任人員。
??? 九、相關(guān)人員的醫(yī)保支付資格如何獲取？
??? 答：醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??? 十、動(dòng)態(tài)記分管理有哪些主要規(guī)定？
??? 答：1.相關(guān)人員醫(yī)保支付資格采用記分制，記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零，一個(gè)自然年度記分上限12分。記分以行政處罰、協(xié)議處理作出時(shí)為記分時(shí)點(diǎn)。記分載入相關(guān)人員“一醫(yī)一檔”數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)家將實(shí)現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)跨區(qū)域聯(lián)動(dòng)、全國(guó)共享可查。
????2.按照《實(shí)施細(xì)則》規(guī)定，相關(guān)人員根據(jù)負(fù)有責(zé)任認(rèn)定程度分別記1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
?? ?3.醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)記分情況，應(yīng)對(duì)相關(guān)人員采取以下措施：累計(jì)記分未達(dá)9分的，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織醫(yī)保政策法規(guī)和醫(yī)保知識(shí)學(xué)習(xí)培訓(xùn)；累計(jì)記分達(dá)到9分的，暫停醫(yī)保支付資格2個(gè)月；累計(jì)記分達(dá)到10分的，暫停醫(yī)保支付資格4個(gè)月；累計(jì)記分達(dá)到11分的，暫停醫(yī)保支付資格6個(gè)月；累計(jì)記分達(dá)到12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；單次記分為12分的，終止醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??? 十一、如何避免記分與處理面過(guò)大？
??? 答：將記分范圍限定在所在機(jī)構(gòu)受到行政處罰和相對(duì)較重的協(xié)議處理之后，才對(duì)相關(guān)責(zé)任人員予以記分。醫(yī)保部門作出行政處罰，或作出相對(duì)較重的協(xié)議處理（比如解除協(xié)議、中止協(xié)議、處以違約金），這些都屬于相對(duì)較重的處理方式，說(shuō)明問(wèn)題比較嚴(yán)重。采取這樣的處理方式，處理面是相對(duì)比較小的，也有著更加嚴(yán)格的程序。這樣就可以避免記分過(guò)于寬泛，防止處理面過(guò)大。
??? 十二、什么是梯度式記分管理？
??? 答：《實(shí)施細(xì)則》采用類似駕照的方式，根據(jù)違法違規(guī)行為的性質(zhì)嚴(yán)重程度，區(qū)分性質(zhì)，予以梯度式記分。輕微的一般違法違規(guī)行為，只是少量記分，更多是警示作用，不會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性影響。如果一般違法違規(guī)行為屢禁不止，有可能就會(huì)累計(jì)達(dá)到一定分值，產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性后果。但是對(duì)一些嚴(yán)重的違法違規(guī)行為，則要多記分，真正達(dá)到懲戒的目的。
??? 十三、相關(guān)人員有記分修復(fù)需求時(shí)，修復(fù)途徑有哪些？
??? 答：1.自治區(qū)、兵團(tuán)醫(yī)療保障部門建立完善支付資格記分修復(fù)管理信息平臺(tái)，相關(guān)人員通過(guò)線上學(xué)習(xí)達(dá)到規(guī)定課時(shí)，每有效學(xué)習(xí)1次，減免1分，最多不超過(guò)3分。各級(jí)醫(yī)療保障部門結(jié)合修復(fù)申請(qǐng)情況，圍繞醫(yī)保基金使用法律法規(guī)、規(guī)章 政策等，定期組織線下開(kāi)展學(xué)習(xí)培訓(xùn)及考試，修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)與線上修復(fù)標(biāo)準(zhǔn)一致。原則上自2026年起，學(xué)習(xí)培訓(xùn)修復(fù)全部采用線上進(jìn)行；
??? 2.相關(guān)人員可通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)參與醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)等修復(fù)，利用醫(yī)療保障部門統(tǒng)一組織的醫(yī)療保障政策制度宣傳活動(dòng)時(shí)機(jī)，現(xiàn)場(chǎng)參與政策宣傳、政策解讀等，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分；
??? 3.相關(guān)人員可通過(guò)投訴舉報(bào)修復(fù)，發(fā)現(xiàn)違規(guī)使用醫(yī)?；皤@得舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的減免2分；
??? 4.相關(guān)人員可通過(guò)協(xié)助醫(yī)療保障部門開(kāi)展醫(yī)保基金使用檢查、參與醫(yī)保評(píng)審、調(diào)研等修復(fù)，每有效參與一次，減免1分，最多不超過(guò)3分；
??? 5.相關(guān)人員可通過(guò)發(fā)表醫(yī)保正能量文章 修復(fù)，在地州、師市級(jí)報(bào)刊雜志、新媒體發(fā)表的減免1分；在自治區(qū)、兵團(tuán)級(jí)報(bào)刊、新媒體發(fā)表的減免2分；
????6.其他應(yīng)予以修復(fù)的途徑。
??? 十四、登記備案狀態(tài)分為哪些，不同狀態(tài)會(huì)有哪些影響？
??? 答：登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。
??? 登記備案狀態(tài)正常的相關(guān)人員可以正常開(kāi)展涉及醫(yī)保基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計(jì)費(fèi)服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按規(guī)定向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)醫(yī)保費(fèi)用；登記備案狀態(tài)暫停的相關(guān)責(zé)任人員暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算，急診、搶救等特殊情形除外；登記備案狀態(tài)終止的相關(guān)責(zé)任人員，終止其提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算；登記備案狀態(tài)暫停或終止的相關(guān)責(zé)任人員，不影響其按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》《護(hù)士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。