國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕663號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生健康委：
2019年7月18日，山西省文水縣人民醫(yī)院“老人病危求救?醫(yī)生卻在拍照”事件經(jīng)媒體曝光后，我委高度重視，立即責(zé)成山西省衛(wèi)生健康委認(rèn)真核實(shí)事件真相，妥善做好家屬安撫慰問(wèn)工作，嚴(yán)肅處理相關(guān)責(zé)任人。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該事件是由于醫(yī)務(wù)人員“以病人為中心”的理念淡漠、質(zhì)量安全意識(shí)淡薄、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)等引發(fā)的。事件性質(zhì)惡劣，造成了不良的社會(huì)影響，損害了醫(yī)療行業(yè)的整體形象?，F(xiàn)將有關(guān)情況通報(bào)如下：
一、事件基本情況
7月14日晚，山西省文水縣人民醫(yī)院收治1名老年女性患者，因“牙疼數(shù)日、上腹部不適惡心嘔吐2天、心律失常”入院，經(jīng)急診科收住心內(nèi)科。入院診斷為心律失常、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心功能不全等，給予相應(yīng)治療，完善相關(guān)檢查，并下達(dá)病危通知書(shū)。7月15日上午，患者病情加重需要緊急處置時(shí)，心內(nèi)科為制作科室簡(jiǎn)介宣傳冊(cè)進(jìn)行集體拍照,未及時(shí)到病房查看病人。經(jīng)山西省、呂梁市及文水縣衛(wèi)生健康行政部門(mén)核查，情況與媒體報(bào)道基本一致。此次事件暴露出當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門(mén)和文水縣人民醫(yī)院在管理上有疏漏，醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)淡薄，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育培訓(xùn)不到位等一系列問(wèn)題。
（一）文水縣人民醫(yī)院存在的問(wèn)題。
1.該院“以病人為中心”的理念淡漠，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)不到位。醫(yī)院在規(guī)模擴(kuò)張和學(xué)科建設(shè)發(fā)展時(shí)，淡化了對(duì)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，導(dǎo)致病房住有危重病人的時(shí)候，科室卻在集體照相，沒(méi)有安排值班醫(yī)師在崗處理緊急突發(fā)情況。醫(yī)務(wù)人員在患者家屬反映病情時(shí)無(wú)動(dòng)于衷，違背了“以病人為中心”的服務(wù)理念。此外，醫(yī)院安排在患者收治較為集中的周一上午照相，也反映出該院“以病人為中心”的理念淡漠。
2.醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不強(qiáng)，醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度不落實(shí)。該院對(duì)核心制度學(xué)習(xí)、培訓(xùn)、理解不到位，在科室拍集體照期間，患者家屬向心內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員反映病情，醫(yī)務(wù)人員未予重視，沒(méi)有及時(shí)到病房查看病人，未能落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、值班和交接班制度、急危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度等醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，對(duì)危重癥患者管理不到位，凸顯出其醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)存在嚴(yán)重問(wèn)題。
3.醫(yī)院日常管理有待加強(qiáng)。管理中沒(méi)有做到以制度管人，本次事件發(fā)生后，沒(méi)有立即對(duì)相關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)作出處理，存在明顯管理漏洞。
（二）衛(wèi)生健康行政部門(mén)存在的問(wèn)題。文水縣衛(wèi)生健康和體育局思想站位不高，政治敏感性不強(qiáng)，對(duì)網(wǎng)絡(luò)輿情重視和關(guān)注不夠，未能及時(shí)履行管理職能。應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)和處理突發(fā)事件能力不足，事件發(fā)生后，沒(méi)有在第一時(shí)間向上級(jí)主管部門(mén)匯報(bào)，在事態(tài)不斷擴(kuò)大中有著不可推卸的責(zé)任。對(duì)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力，日常檢查督導(dǎo)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)文水縣人民醫(yī)院長(zhǎng)期存在的管理漏洞和問(wèn)題。
二、事件處理結(jié)果
山西省已根據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》等，責(zé)成文水縣對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行嚴(yán)肅處理：
責(zé)令文水縣分管副縣長(zhǎng)楊鳳鳴作出書(shū)面檢查；對(duì)文水縣衛(wèi)生健康和體育局局長(zhǎng)張國(guó)強(qiáng)進(jìn)行誡勉談話(huà)；給予文水縣衛(wèi)生健康和體育局醫(yī)政醫(yī)管股股長(zhǎng)馬永生黨內(nèi)警告處分。
給予文水縣人民醫(yī)院黨支部書(shū)記、院長(zhǎng)李海云黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分；給予副院長(zhǎng)張志堅(jiān)黨內(nèi)警告處分；給予醫(yī)務(wù)科主任郭世俊記過(guò)處分；給予辦公室副主任武曉英、心內(nèi)科主任李景凱、心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)劉嘉玲撤職處分；給予心內(nèi)科主治醫(yī)師李紅艷、責(zé)任護(hù)士賀雪嬌暫停執(zhí)業(yè)活動(dòng)一年的行政處分；給予心內(nèi)科醫(yī)生孫艷梅行政警告處分。
同時(shí)，山西省衛(wèi)生健康委已責(zé)成有關(guān)部門(mén)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的安撫慰問(wèn)，將通過(guò)省醫(yī)調(diào)委協(xié)調(diào)解決賠償問(wèn)題。
三、下一步工作要求
地方各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要充分汲取此次事件的教訓(xùn)，引以為戒、舉一反三，牢固樹(shù)立“以病人為中心”的服務(wù)理念，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和工作作風(fēng)建設(shè)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
?。ㄒ唬┙Y(jié)合主題教育，強(qiáng)化為民服務(wù)理念。各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門(mén)和各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合“不忘初心、牢記使命”主題教育，加強(qiáng)醫(yī)院人文建設(shè)，大力弘揚(yáng)“敬佑生命、救死扶傷、甘于奉獻(xiàn)、大愛(ài)無(wú)疆”的崇高精神，教育醫(yī)務(wù)人員堅(jiān)守為人民健康服務(wù)的初心，肩負(fù)起守護(hù)人民健康的使命。
（二）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，整頓工作作風(fēng)紀(jì)律。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“以案示警”，開(kāi)展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)警示教育，查找內(nèi)部管理漏洞，進(jìn)一步強(qiáng)化“以病人為中心”的服務(wù)理念，切實(shí)解決醫(yī)務(wù)人員工作作風(fēng)中存在的突出問(wèn)題。對(duì)違背職業(yè)精神、違反診療常規(guī)、違反醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的行為開(kāi)展整改，樹(shù)立衛(wèi)生健康行業(yè)良好形象。
（三）提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要站在維護(hù)人民群眾健康權(quán)益的高度，通過(guò)強(qiáng)化學(xué)習(xí)教育培訓(xùn)，組織風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)成因分析，搭建風(fēng)險(xiǎn)防控體系，優(yōu)化流程、規(guī)范管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)守質(zhì)量安全底線，全面加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。
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國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳
2019年7月31日
?。ㄐ畔⒐_(kāi)形式：主動(dòng)公開(kāi)）
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