國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心律失?！啃孕膭舆^速臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。
經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。
1.局灶性房性心動過速。
局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴(kuò)布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機(jī)制，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。
（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進(jìn)食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導(dǎo)致暈厥或黑矇。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導(dǎo)致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。
（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP’。PR間期的變化一般與房速的頻率有關(guān)。如表現(xiàn)為室上速伴房室傳導(dǎo)阻滯，一般可以排除AVRT。
（3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相，或V1導(dǎo)聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)相，提示激動由下向上傳導(dǎo)；下壁導(dǎo)聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導(dǎo)。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導(dǎo)聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。
2.折返性房速。
其機(jī)制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術(shù)后以及心房顫動消融術(shù)后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導(dǎo)以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導(dǎo)，嚴(yán)重時可導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標(biāo)測以及拖帶標(biāo)測有助于明確折返性房速的機(jī)制和折返路徑。此外，部分有器質(zhì)性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因?qū)е掠倚姆棵黠@擴(kuò)大者）手術(shù)史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉(zhuǎn)復(fù)或?qū)Ч芟谛g(shù)后需要進(jìn)行起搏器植入術(shù)。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。
2.除外洋地黃過量、電解質(zhì)或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
1.心電圖；
2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；
3.肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥⒛δ?、心肌損傷標(biāo)記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲狀腺功能；
4.超聲心動圖、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應(yīng)當(dāng)排除左房血栓的存在。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
1.胸部CT、經(jīng)食道超聲心動圖、顱腦CT、心臟MRI、24小時動態(tài)心電圖（Holter）
2.感染相關(guān)檢查（CRP、ESR、PCT等）
3.CTPA、肺通氣/灌注掃描、肺功能
4.洋地黃血藥濃度檢測
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。
1.明確房速的診斷，向患者及家屬交待病情，簽署搶救、治療等知情同意。
2.明確患者血流動力學(xué)狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：
（1）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復(fù)律，終止房速；
（2）血流動力學(xué)不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導(dǎo)麻醉后同步直流電復(fù)律；
（3）血流動力學(xué)穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復(fù)律或暫時觀察，心室率過快時可應(yīng)用藥物控制心室率。
3.初步篩查引起房速的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案：
（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質(zhì)紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補(bǔ)充電解質(zhì)等治療后進(jìn)入“藥物治療流程”；
（2）符合導(dǎo)管消融適應(yīng)證的房速患者進(jìn)入“電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融手術(shù)流程”；
（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的疾病。
4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
5.經(jīng)導(dǎo)管消融，適應(yīng)證：
適應(yīng)證：
（1）反復(fù)發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；
（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；
（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（八）手術(shù)日為入院第2-3天。
明確患者房速的基礎(chǔ)疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)。部分患者對藥物反應(yīng)差且心功能障礙，可行緊急消融術(shù)。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.術(shù)中用藥：局部麻醉藥，誘導(dǎo)麻醉藥（需行直流電復(fù)律者）。
（九）術(shù)后恢復(fù)3-4天。
1.需復(fù)查心電圖。
2.必要時復(fù)查Holter和超聲心動檢查。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.消融術(shù)部分成功，另需藥物治療。
2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術(shù)并發(fā)癥等。
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二、心律失常—房性心動過速臨床路徑表單
適用對象：第一診斷房性心動過速（ICD-10：I47.101）；
行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日? 5-7 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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急診處理?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1-2天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評價(jià)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??詢問病史?? ? ? ? ? ? ? ?
□??檢查生命體征，體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完成血流動力學(xué)評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向家屬交代病情，簽署相關(guān)知情同意書如患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復(fù)律?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如果血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復(fù)律?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評價(jià)病史及基礎(chǔ)病，分析各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果，對癥處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準(zhǔn)備收入相關(guān)病房?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□分析病因、危險(xiǎn)分層、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度、治療效果評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定下一步治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成病歷書寫?? ? ? ? ? ? ? ?
□向家屬交代可能的風(fēng)險(xiǎn)，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定患者是否需要進(jìn)行電生理檢查+經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成術(shù)前準(zhǔn)備?? ? ? ? ? ? ? ?
□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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??? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??特級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??每小時測量記錄生命體征?? ? ? ? ? ? ? ?
□??臥床、禁食水（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□? ??心電、血壓和血氧監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血清心肌標(biāo)記物測定?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)＋電解質(zhì)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??尿常規(guī)、便常規(guī)；?? ? ? ? ? ? ? ?
□??肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??動脈血?dú)夥治?? ? ? ? ? ? ? ?
□??凝血功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??麻醉機(jī)吸氧（如需直流電轉(zhuǎn)復(fù)）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈予麻醉藥物（如需直流電復(fù)律）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??直流電復(fù)律（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖（轉(zhuǎn)復(fù)后）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈應(yīng)用抗心律失常藥（直流電轉(zhuǎn)復(fù)后按需或血流動力學(xué)穩(wěn)定者首選）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??口服/靜脈抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??針對異常化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行復(fù)查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動檢查、胸片。?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
Holter（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟CT或MRI（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??經(jīng)食道超聲檢查（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□明日局麻下行EPS+RFCA術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
□手術(shù)前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??特級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費(fèi)等手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準(zhǔn)確記錄治療過程（時間、病情變化）?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□病房設(shè)施及相關(guān)規(guī)定介紹?? ? ? ? ? ? ? ?
□心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
指導(dǎo)患者相關(guān)治療和檢查活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3天（手術(shù)日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術(shù)前術(shù)后?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4-5天?? ? ? ? ? ? ? ?
（手術(shù)后第1-2天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□完成術(shù)前準(zhǔn)備?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)前心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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□術(shù)后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)后穿刺部位觀察?? ? ? ? ? ? ? ?
□??EPS+RFCA術(shù)后患者有植入永久起搏器指征，轉(zhuǎn)入“永久起搏器植入術(shù)流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
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□安排術(shù)后相關(guān)檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)后向患者交代注意事項(xiàng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)后傷口觀察，換藥等相關(guān)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□術(shù)后血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□??確定行EPS+RFCA術(shù)的患者是否可以出院?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??今日行EPS+RFCA手術(shù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□ EPS+RFCA術(shù)后護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□繼續(xù)調(diào)整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□換藥1次（EPS+RFCA術(shù)后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音）?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??Holter?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術(shù)前宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□穿刺靜脈者，術(shù)后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥4–6小時后可下地活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如穿刺動脈，術(shù)后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎?? ? ? ? ? ? ? ?
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□術(shù)后心理及生活護(hù)理?? ? ? ? ? ? ? ?
□配合醫(yī)師傷口換藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導(dǎo)并監(jiān)督患者術(shù)后的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第6天?? ? ? ? ? ? ? ?
（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者可以出院：?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□將“出院總結(jié)”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交代出院后注意事項(xiàng)?? ? ? ? ? ? ? ?
□告知隨訪相關(guān)內(nèi)容及聯(lián)系方式?? ? ? ? ? ? ? ?
□??□如果患者不能出院，請?jiān)凇安〕逃涗洝敝姓f明原因和繼續(xù)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點(diǎn)?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療（必要時）；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預(yù)約復(fù)查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□幫助患者辦理出院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導(dǎo)?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護(hù)士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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附件：
心律失常—房性心動過速臨床路徑（2017縣醫(yī)院適用版）.docx