國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心律失?！啃孕膭舆^速臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為房性心動過速（ICD-10:I47.101）。
經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。
1.局灶性房性心動過速。
局灶性房性心動過速（簡稱房速）定義為激動起源自心房內(nèi)較小區(qū)域，然后離心性擴布，并于此后心動周期內(nèi)較長的時間內(nèi)無心內(nèi)膜的激動。此類心動過速多為自律性增高機制，心房率通常在100–250次/分。部分患者可以是多灶性起源，表現(xiàn)為房速頻率不一致以及心電圖P波形態(tài)多變。
（1）臨床表現(xiàn)：包括心悸、眩暈、胸痛、呼吸困難、疲乏及暈厥等。兒童可出現(xiàn)進食困難、嘔吐及呼吸急促。局灶性房速多呈短陣性、持續(xù)性，部分呈無休止性。呈短陣性發(fā)作或持續(xù)時間短的房速，如果合并竇性心動過緩或者在房性心動過速終止時有竇性停搏，可導致暈厥或黑矇。局灶性房速患者的臨床一般為良性過程，但無休止性發(fā)作可以導致心動過速心肌病或加重原有心血管疾病，引起心力衰竭。兒茶酚胺水平增高往往可以加重發(fā)作。
（2）心電圖表現(xiàn)：心電圖常表現(xiàn)為長RP’。PR間期的變化一般與房速的頻率有關。如表現(xiàn)為室上速伴房室傳導阻滯，一般可以排除AVRT。
（3）根據(jù)局灶性房速時體表心電圖的P波形態(tài)，可以初步判定其起源部位。P波在Ⅰ和AVL導聯(lián)呈負相，或V1導聯(lián)呈正相，一般提示為左房起源。此外，下壁導聯(lián)P波呈負相，提示激動由下向上傳導；下壁導聯(lián)P波呈正相，提示激動由上向下傳導。起源于高位終末嵴或右上肺靜脈的房速的P波形態(tài)可以與竇律的P波形態(tài)相似。然而前者的P波在V1導聯(lián)多呈正相。偶見起源于主動脈根部的房速。
2.折返性房速。
其機制是繞固定解剖障礙或功能性障礙區(qū)的折返。原發(fā)性的折返性房速多見于老年患者且多發(fā)于右房，心臟外科術后以及心房顫動消融術后容易產(chǎn)生折返性心動過速，其頻率多在180－300次/分，房室傳導以2：1多見但也可以出現(xiàn)1：1傳導，嚴重時可導致血流動力學不穩(wěn)定或心力衰竭。心電圖顯示P波與竇性者形態(tài)不同，多數(shù)情況下心房激動連續(xù)存在，產(chǎn)生鋸齒樣心房波。三維電生理標測以及拖帶標測有助于明確折返性房速的機制和折返路徑。此外，部分有器質性心臟?。ㄓ绕涓鞣N原因導致右心房明顯擴大者）手術史的患者可能合并竇性心動過緩甚至竇性靜止，在轉復或導管消融術后需要進行起搏器植入術。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10:I47.101房性心動過速疾病編碼。
2.除外洋地黃過量、電解質或代謝紊亂和慢性肺部疾病等造成的房速。
3.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）標準住院日為5-7天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
1.心電圖；
2.血常規(guī)＋血型、尿常規(guī)、便常規(guī)；
3.肝腎功能、血電解質、血糖、血氣分析、凝血功能、心肌損傷標記物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、甲狀腺功能；
4.超聲心動圖、胸片，對于持續(xù)性局灶性房速和折返性房速，應當排除左房血栓的存在。
2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目
1.胸部CT、經(jīng)食道超聲心動圖、顱腦CT、心臟MRI、24小時動態(tài)心電圖（Holter）
2.感染相關檢查（CRP、ESR、PCT等）
3.CTPA、肺通氣/灌注掃描、肺功能
4.洋地黃血藥濃度檢測
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南心血管分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）、《ACC/AHA/ESC 2003年室上性心律失常治療指南》(JACC 2003，42卷，第8期)等國內(nèi)外治療指南。
1.明確房速的診斷，向患者及家屬交待病情，簽署搶救、治療等知情同意。
2.明確患者血流動力學狀態(tài)，確定終止或緩解房速的方式：
（1）血流動力學不穩(wěn)定、出現(xiàn)意識不清者，立即給予同步直流電復律，終止房速；
（2）血流動力學不穩(wěn)定、但意識尚清楚者，給予靜脈誘導麻醉后同步直流電復律；
（3）血流動力學穩(wěn)定者，可采用抗心律失常藥物復律或暫時觀察，心室率過快時可應用藥物控制心室率。
3.初步篩查引起房速的基礎疾病，確定治療方案：
（1）存在洋地黃過量、代謝或電解質紊亂、慢性肺部疾病等誘因的患者，房速終止后給予停藥觀察，補充電解質等治療后進入“藥物治療流程”；
（2）符合導管消融適應證的房速患者進入“電生理檢查＋經(jīng)導管消融手術流程”；
（3）對于多源性房速，抗心律失常藥物往往效果較差。治療一般針對原發(fā)的疾病。
4.藥物治療（抗心律失常藥物治療）。
5.經(jīng)導管消融，適應證：
適應證：
（1）反復發(fā)作癥狀性房速，推薦級別I；
（2）癥狀性或無癥狀性的無休止房速,推薦級別I；
（3）非持續(xù)性的無癥狀性房速，推薦級別Ⅲ。
（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。
（八）手術日為入院第2-3天。
明確患者房速的基礎疾病后，可選擇電生理檢查＋經(jīng)導管消融術。部分患者對藥物反應差且心功能障礙，可行緊急消融術。
1.麻醉方式：局部麻醉。
2.術中用藥：局部麻醉藥，誘導麻醉藥（需行直流電復律者）。
（九）術后恢復3-4天。
1.需復查心電圖。
2.必要時復查Holter和超聲心動檢查。
（十）出院標準。
1.生命體征平穩(wěn)。
2.無其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。
（十一）變異及原因分析。
1.消融術部分成功，另需藥物治療。
2.消融術后因患者竇房結功能不良需植入永久起搏器。
3.其他情況，包括手術并發(fā)癥等。
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二、心律失常—房性心動過速臨床路徑表單
適用對象：第一診斷房性心動過速（ICD-10：I47.101）；
行經(jīng)導管心內(nèi)電生理檢查及消融治療（EPS＋RFCA）（ICD-9-CM-3: 37.34/37.26）
患者姓名性別年齡門診號住院號
住院日期年月日出院日期年月日標準住院日? 5-7 天
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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急診處理?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第1-2天?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??描記12導聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評價心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??詢問病史?? ? ? ? ? ? ? ?
□??檢查生命體征，體格檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??完成血流動力學評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□??向家屬交代病情，簽署相關知情同意書如患者因血流動力學不穩(wěn)定，出現(xiàn)意識喪失，則迅速給予直流電復律?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如果血流動力學尚穩(wěn)定，未出現(xiàn)意識喪失，可等待會診后決定治療措施?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如患者出現(xiàn)休克癥狀，但意識尚清可給予鎮(zhèn)靜藥物后電復律?? ? ? ? ? ? ? ?
□??評價病史及基礎病，分析各項化驗結果，對癥處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準備收入相關病房?? ? ? ? ? ? ? ?
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□上級醫(yī)師查房?? ? ? ? ? ? ? ?
□分析病因、危險分層、監(jiān)護強度、治療效果評估?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定下一步治療方案?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成病歷書寫?? ? ? ? ? ? ? ?
□向家屬交代可能的風險，所需診治方案，并獲得家屬的知情同意簽字?? ? ? ? ? ? ? ?
□確定患者是否需要進行電生理檢查+經(jīng)導管消融術?? ? ? ? ? ? ? ?
□完成術前準備?? ? ? ? ? ? ? ?
□繼續(xù)調整抗心律失常藥?? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
??? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??特級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??每小時測量記錄生命體征?? ? ? ? ? ? ? ?
□??臥床、禁食水（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□? ??心電、血壓和血氧監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血清心肌標記物測定?? ? ? ? ? ? ? ?
□??血常規(guī)＋電解質?? ? ? ? ? ? ? ?
□??尿常規(guī)、便常規(guī)；?? ? ? ? ? ? ? ?
□??肝腎功能、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??動脈血氣分析?? ? ? ? ? ? ? ?
□??凝血功能?? ? ? ? ? ? ? ?
□??麻醉機吸氧（如需直流電轉復）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈予麻醉藥物（如需直流電復律）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??直流電復律（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??描記12導聯(lián)心電圖（轉復后）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??靜脈應用抗心律失常藥（直流電轉復后按需或血流動力學穩(wěn)定者首選）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??口服/靜脈抗心律失常藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??針對異?；炛笜诉M行復查?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動檢查、胸片。?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓和血氧監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□甲狀腺功能?? ? ? ? ? ? ? ?
Holter（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□心臟CT或MRI（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??經(jīng)食道超聲檢查（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□明日局麻下行EPS+RFCA術?? ? ? ? ? ? ? ?
□備皮?? ? ? ? ? ? ? ?
□手術前晚可口服鎮(zhèn)靜藥物?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)調整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??特級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??協(xié)助患者或家屬完成掛號、交費等手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??取血、并建立靜脈通道，記錄患者一般情況和用藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??準確記錄治療過程（時間、病情變化）?? ? ? ? ? ? ? ?
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□入院宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
□病房設施及相關規(guī)定介紹?? ? ? ? ? ? ? ?
□心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
指導患者相關治療和檢查活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第3天（手術日）?? ? ? ? ? ? ? ?
術前術后?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第4-5天?? ? ? ? ? ? ? ?
（手術后第1-2天）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□完成術前準備?? ? ? ? ? ? ? ?
□術前心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
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??? ? ? ? ? ? ? ?
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□術后觀察血壓、心率和心電圖的變化以及有無心包填塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)生。有并發(fā)癥發(fā)生則及時處理?? ? ? ? ? ? ? ?
□術后穿刺部位觀察?? ? ? ? ? ? ? ?
□??EPS+RFCA術后患者有植入永久起搏器指征，轉入“永久起搏器植入術流程”?? ? ? ? ? ? ? ?
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□安排術后相關檢查?? ? ? ? ? ? ? ?
□術后向患者交代注意事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□術后傷口觀察，換藥等相關治療?? ? ? ? ? ? ? ?
□術后血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□??確定行EPS+RFCA術的患者是否可以出院?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??今日行EPS+RFCA手術?? ? ? ? ? ? ? ?
□????? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□ EPS+RFCA術后護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□臥床?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□吸氧（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□繼續(xù)調整抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□描記12導聯(lián)心電圖?? ? ? ? ? ? ? ?
□??超聲心動圖（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
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長期醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□??心內(nèi)科護理常規(guī)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??一級護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□心電、血壓監(jiān)測?? ? ? ? ? ? ? ?
□血小板活化劑或抗凝治療（必要時）?? ? ? ? ? ? ? ?
臨時醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□換藥1次（EPS+RFCA術后6小時解除包扎，局部聽診有無雜音）?? ? ? ? ? ? ? ?
□?? ? ? ? ? ? ? ?
□??繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??Holter?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□??心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□??術前宣教?? ? ? ? ? ? ? ?
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□穿刺靜脈者，術后加壓包扎，沙袋壓迫2小時，平臥4–6小時后可下地活動?? ? ? ? ? ? ? ?
□??如穿刺動脈，術后加壓包扎，可延長至8小時，平臥12小時后解除包扎?? ? ? ? ? ? ? ?
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□術后心理及生活護理?? ? ? ? ? ? ? ?
□配合醫(yī)師傷口換藥?? ? ? ? ? ? ? ?
□??指導并監(jiān)督患者術后的治療與活動?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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時間?? ? ? ? ? ? ? ?
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住院第6天?? ? ? ? ? ? ? ?
（出院日）?? ? ? ? ? ? ? ?
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診?? ? ? ? ? ? ? ?
療?? ? ? ? ? ? ? ?
工?? ? ? ? ? ? ? ?
作?? ? ? ? ? ? ? ?
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如果患者可以出院：?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知出院處?? ? ? ? ? ? ? ?
□通知患者及其家屬出院?? ? ? ? ? ? ? ?
□將“出院總結”交給患者?? ? ? ? ? ? ? ?
□向患者交代出院后注意事項?? ? ? ? ? ? ? ?
□告知隨訪相關內(nèi)容及聯(lián)系方式?? ? ? ? ? ? ? ?
□??□如果患者不能出院，請在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療?? ? ? ? ? ? ? ?
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重?? ? ? ? ? ? ? ?
點?? ? ? ? ? ? ? ?
醫(yī)?? ? ? ? ? ? ? ?
囑?? ? ? ? ? ? ? ?
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出院醫(yī)囑：?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院醫(yī)囑?? ? ? ? ? ? ? ?
□出院帶藥：血小板活化劑或抗凝治療（必要時）；繼續(xù)使用抗心律失常藥（按需）?? ? ? ? ? ? ? ?
□??預約復查?? ? ? ? ? ? ? ?
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護理工作?? ? ? ? ? ? ? ?
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□幫助患者辦理出院手續(xù)?? ? ? ? ? ? ? ?
□??出院指導?? ? ? ? ? ? ? ?
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變異?? ? ? ? ? ? ? ?
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□無□有，原因：?? ? ? ? ? ? ? ?
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護士?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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醫(yī)師?? ? ? ? ? ? ? ?
簽名?? ? ? ? ? ? ? ?
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附件：
心律失?！啃孕膭舆^速臨床路徑（2017縣醫(yī)院適用版）.docx