國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、肛周膿腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為肛周、直腸區(qū)膿腫（ICD-10：K61），行膿腫切開引流術(shù)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.分類：肛周膿腫以肛提肌為界分為肛提肌下部膿腫和肛提肌上部膿腫：前者包括肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫；后者包括骨盆直腸間隙膿腫、直腸后間隙膿腫和高位肌間膿腫。
2. 臨床表現(xiàn)：
（1）肛門周圍膿腫：常位于肛管后方或側(cè)方皮下部，一般不大。疼痛、腫脹和局部壓痛為主要表現(xiàn)。全身感染癥狀不明顯。體格檢查：病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動(dòng)感，穿刺可抽出膿液。
（2）坐骨肛管間隙膿腫：發(fā)病時(shí)患側(cè)出現(xiàn)持續(xù)性脹痛，逐漸加重，繼而為持續(xù)性跳痛，排便或行走時(shí)疼痛加劇。全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。體格檢查：早期局部體征不明顯，以后出現(xiàn)肛門患側(cè)紅腫，雙臀不對(duì)稱；局部觸診或肛門指診時(shí)患側(cè)有深壓痛，甚至波動(dòng)感。
（3）骨盆直腸間隙膿腫：全身癥狀較重而局部癥狀不明顯。會(huì)陰部檢查多無異常，直腸指診可在直腸壁上觸及腫塊隆起，有壓痛和波動(dòng)感。
（4）其他 由于位置較深，局部癥狀大多不明顯，主要表現(xiàn)為會(huì)陰、直腸墜脹感，排便時(shí)疼痛加重，同時(shí)合并不同程度的全身感染癥狀。直腸指診可觸及疼痛性腫塊。
3.輔助檢查：
（1）低位膿腫：肛周彩超。
（2）高位膿腫：血常規(guī)、盆腔CT?？蛇x擇肛管直腸腔內(nèi)彩超，盆腔MRI。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：K61疾病編碼。
2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
2-7日
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
體格檢查：直腸指診
新入院病人檢查抽血：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血全套及輸血前檢查
輔助檢查：心電圖，胸片，肛周彩超。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
肛管直腸腔內(nèi)彩超
腸鏡
盆腔CT、MRI等
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。
2.對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
術(shù)前半小時(shí)使用
治療性使用抗菌藥物一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)
（八）手術(shù)日。
1.麻醉方式：腰麻、骶麻、連續(xù)硬膜外麻醉、全麻。
2.手術(shù)方式：膿腫切開引流術(shù)。
3.留取膿液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
1.術(shù)后6小時(shí)后可進(jìn)流質(zhì)飲食。
2.傷口換藥，放置引流。
3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時(shí)間。
4.溫水坐浴，清洗創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
5.術(shù)后觀察及異常情況處理。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便通暢，無明顯不適主訴，體溫正常。
2.創(chuàng)面無出血及異常分泌物。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
2.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。
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二、肛周膿腫臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷_____肛周、直腸區(qū)膿腫_____（ICD-10：K61）；行__肛周膿腫切開引流術(shù)（ICD-9-CM-3：49.01)__
患者姓名??性別年齡門診號(hào)住院號(hào)
住院日期??年月日???出院日期??年月日??標(biāo)準(zhǔn)住院日2-7天
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時(shí)間
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住院第__1_天（手術(shù)日）
術(shù)前術(shù)后
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住院第__2__天
（手術(shù)后第1天）
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診
療
工
作
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□?病史詢問，體格檢查
□?完善相關(guān)檢查
□?上級(jí)醫(yī)生查房
□?制定治療方案
□?醫(yī)患溝通
□?完成術(shù)前小結(jié)
□?補(bǔ)液
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□?手術(shù)
□?補(bǔ)液
□?觀察病情變化
□?書寫手術(shù)記錄
□?書寫術(shù)后病程錄
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□?換藥
□?拔除尿管（備選）
□?查房
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?禁食
□?I級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?新入院病人檢查
□?心電圖
□?胸片
□?行肛周膿腫切開引流術(shù)
□?術(shù)前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、備皮）
□?血壓脈搏監(jiān)測(cè)
□?抗炎補(bǔ)液治療
□?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?保留導(dǎo)尿(備選)
□?禁食
□?I級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?抗炎補(bǔ)液對(duì)癥治療
□?血壓脈搏監(jiān)測(cè)
□?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?流質(zhì)
□?II級(jí)護(hù)理
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?明出院
□?換藥1次
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護(hù)理工作
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□?辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）
□?詢問病史和評(píng)估癥狀和體征
□?按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理措施
□?完成入院各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估（包括入院護(hù)理評(píng)估、自理能力評(píng)估、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、危重患者M(jìn)EWS預(yù)警評(píng)估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施
□?飲食指導(dǎo)：禁食禁飲
□?靜脈采血
□?相關(guān)檢查配合指導(dǎo)
□?落實(shí)各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備
□?心理支持,緩解焦慮
□?疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)
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□?按一級(jí)護(hù)理要求落實(shí)護(hù)理措施
□?術(shù)后密切觀察病情變化和傷口情況
□?完成術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理評(píng)估（包括自理能力評(píng)估、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估、危重患者M(jìn)EWS預(yù)警評(píng)估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估），根據(jù)評(píng)估結(jié)果落實(shí)相應(yīng)護(hù)理措施
□?疼痛評(píng)估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□?術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)
□?各類管路評(píng)估、護(hù)理及指導(dǎo)（需要時(shí)）
□?術(shù)后飲食指導(dǎo)：6小時(shí)后進(jìn)流質(zhì)
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□?按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?觀察病情變化和傷口情況
□?早期下床活動(dòng)指導(dǎo)并協(xié)助下床
□?停止使用鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)疼痛評(píng)估
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)
□?用藥指導(dǎo)（需要時(shí)）
□?指導(dǎo)患者每日早晚及便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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住院第_3-7天
（術(shù)后第2-6天）
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診療
工作
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□?出院
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?今出院
□?換藥
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護(hù)理工作
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□?按二級(jí)護(hù)理要求落實(shí)術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?指導(dǎo)辦理出院結(jié)賬手續(xù)
□?出院宣教（疾病認(rèn)識(shí)及日常保健、用藥指導(dǎo)、傷口、活動(dòng)、飲食、坐浴、隨訪指導(dǎo)）
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變異
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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□無 ?□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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