??? 近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了全國醫(yī)保支付方式改革典型案例的公告，經(jīng)地方醫(yī)保部門推薦，共收集案例286篇，最終擇優(yōu)選出60篇典型案例，拉薩市醫(yī)保局報(bào)送的《深化醫(yī)保支付方式改革 助推“醫(yī)保患”三方共贏 》案例，成為全區(qū)唯一獲評醫(yī)保支付方式改革國家級典型案例。此次獲評國家級優(yōu)秀典型案例，是對我市在醫(yī)保支付方式改革所取得成效的肯定。
??? 拉薩市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)城市以來，拉薩市醫(yī)保局堅(jiān)持以DIP支付方式改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，多措并舉推動DIP支付方式改革落地落實(shí)，在全區(qū)率先實(shí)現(xiàn)國家基礎(chǔ)版DIP信息系統(tǒng)實(shí)際付費(fèi)和清算，得到了國家醫(yī)保局“向高水平?jīng)_刺，樹立西部代表”“為高原醫(yī)保經(jīng)辦工作點(diǎn)贊”的高度評價(jià)，同時(shí)受國家醫(yī)保局邀請撰寫全國DIP醫(yī)保經(jīng)辦操作指南中的“DIP區(qū)域總額預(yù)算管理、醫(yī)藥改革政策協(xié)同”兩個(gè)章節(jié)，拉薩市DIP支付方式改革被國家醫(yī)保局收錄為全國支付方式改革典型案例，總體來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)效果明顯，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著減輕，醫(yī)保基金使用效率大幅提高，改革成效顯著。
??? 一、真抓實(shí)干，謀劃改革篇章
??? 為順利推動國家部署的重大改革，減少改革阻力，拉薩市醫(yī)保局既做改革的參與者，又做改革的推動者。一是不唱“獨(dú)角戲”，不搞“一言堂”。以求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)開展改革研究，先后多次征求衛(wèi)健部門及試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，確保既保證改革后的效果，又保證改革后的穩(wěn)定，同時(shí)保證醫(yī)療市場的高質(zhì)量發(fā)展。二是樹立全局思維，提升工作站位。經(jīng)過充分研究論證，配合自治區(qū)醫(yī)保局，將提出自治區(qū)本級、拉薩市、日喀則市三地病種庫統(tǒng)一集成一個(gè)病種庫，為后續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣DIP支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，又方便病種分組的動態(tài)調(diào)整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上級部門的認(rèn)可。三是借他山之石，提振改革信心。積極借助江蘇醫(yī)保系統(tǒng)援藏力量，對市人民醫(yī)院、西藏阜康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次開展點(diǎn)對點(diǎn)、一對一的培訓(xùn)指導(dǎo)，并將改革工作情況與醫(yī)院及時(shí)共享，做好定點(diǎn)醫(yī)院間做好經(jīng)驗(yàn)交流分享，拉近醫(yī)保部門和醫(yī)院之間的距離，有效促進(jìn)拉薩醫(yī)療資源和管理上的不斷優(yōu)化，為建設(shè)高原醫(yī)療高地奠定基礎(chǔ)。
??? 二、擔(dān)當(dāng)作為，推動改革落地
??? 為保證改革的效果和穩(wěn)定，拉薩市醫(yī)保局在推動改革的過程中制定政策以數(shù)據(jù)說話，先啃下硬骨頭，再跑出加速度。一是先啃下硬骨頭，樹立改革導(dǎo)向。在啟動改革前，經(jīng)過反復(fù)研討和借鑒外省經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)“不動則已，動則一步到位”，不宜拖長改革時(shí)間。因此一啟動就覆蓋全市具備改革條件的所有定點(diǎn)醫(yī)院，在20天內(nèi)行動迅速、落實(shí)有力，改革到位。二是實(shí)事求是定政策，反復(fù)測算得共識。在DIP改革的核心要素病種分值和權(quán)重系數(shù)上，根據(jù)模擬測算結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院臨床反饋反復(fù)溝通、反復(fù)確認(rèn)、反復(fù)調(diào)整，形成最終分組目錄和分值權(quán)重。對缺乏臨床路徑規(guī)范的藏醫(yī)藥類項(xiàng)目暫不納入DIP付費(fèi)，為藏醫(yī)藥多留出改革時(shí)間。同時(shí)，針對全區(qū)非公立醫(yī)院普遍未設(shè)定等級的現(xiàn)狀，又按照重點(diǎn)手術(shù)和科室設(shè)定了等級系數(shù)加成，讓非公立醫(yī)院也能有較好的醫(yī)療營商環(huán)境。三是化解改革陣痛，讓改革的紅利惠及所有主體。在推動DIP支付改革的過程中，積極推動醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力的提升，對精細(xì)化管理水平提升快的醫(yī)院在考核時(shí)給予獎勵(lì)，打造能者上、庸者下的競爭機(jī)制。
??? 三、高效運(yùn)轉(zhuǎn)，提優(yōu)改革成果
??? 改革不僅要制定好政策文件，更要高效地經(jīng)辦落實(shí)。拉薩市醫(yī)保局通過強(qiáng)化系統(tǒng)集成，優(yōu)化結(jié)算路徑，使用國家DIP基礎(chǔ)版開展實(shí)際付費(fèi)，并對原有的信息模塊進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，保證費(fèi)用結(jié)算不交叉、不重疊。一是管理精細(xì)化。糾正以往醫(yī)院上傳結(jié)算清單不及時(shí)的情況，明確規(guī)定出院15天內(nèi)必須上傳醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保部門必須在3天內(nèi)完成質(zhì)控審核，不再集中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)審核，減少集中審核工作量，管理更加精細(xì)，又可及時(shí)向醫(yī)院反饋問題，保證結(jié)算質(zhì)量。二是質(zhì)控科學(xué)化。通過信息系統(tǒng)優(yōu)化，前置了醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控審核。同時(shí)，按照本地實(shí)際情況對國家DIP基礎(chǔ)版的質(zhì)控規(guī)則整合優(yōu)化，增加了部分的質(zhì)控規(guī)則。三是支付規(guī)范化。在全國率先明確了不同支付項(xiàng)目的結(jié)算順序，完善信息系統(tǒng)，優(yōu)先結(jié)算DIP付費(fèi)，再按項(xiàng)目結(jié)算兜底，確保每一筆費(fèi)用都能進(jìn)入一種付費(fèi)方式，減少結(jié)算完畢后再“翻燒餅”。從我市DIP試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年費(fèi)用清算情況來看，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員平均住院醫(yī)療費(fèi)用下降1572.94元（降幅14.63%），住院個(gè)人負(fù)擔(dān)平均下降559.97元（降幅25.33%），平均住院天數(shù)下降0.44天（降幅5%）。20家參加DIP試點(diǎn)改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，15家較按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)實(shí)現(xiàn)盈利，5家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)相比醫(yī)保基金收入有所下降。2024年，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)上傳結(jié)算清單成功入組16392個(gè)病例，使用國家DIP基礎(chǔ)版模塊預(yù)結(jié)算1.31億元，較同時(shí)段按項(xiàng)目相比少支出689.14萬元。
??? 四、系統(tǒng)謀劃，推動改革深入
??? 任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一樣，拉薩市醫(yī)保局多措并舉深入推動改革。一是DIP病種目錄庫進(jìn)一步完善。以自治區(qū)2023版DIP病種目錄庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2021-2023年住院結(jié)算病種數(shù)據(jù)，統(tǒng)籌考慮我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，制定了《拉薩市2023版區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）病種目錄庫》，最終納入我市2023版DIP病種目錄庫4194個(gè)，其中核心病種2580個(gè)，新增病種935個(gè)，基層病種27個(gè)，綜合病種652個(gè)，較2022版增加2167種。二是DIP支付方式改革范圍不斷擴(kuò)大。2024年度新增2家改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市共有22家DIP支付方式改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)“打包”支付試點(diǎn)工作有序推進(jìn)。把墨竹工卡縣作為縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)“打包”支付試點(diǎn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定經(jīng)辦規(guī)程，有序推動各項(xiàng)工作，力爭在全市乃至全區(qū)形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的典型經(jīng)驗(yàn)，推動多元復(fù)合支付方式改革取得成效。四是推動改革不斷走向深入。把深入貫徹《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》作為當(dāng)前和今后一段時(shí)間的改革重點(diǎn)，對特病單議、意見收集反饋、協(xié)商談判、預(yù)付金和數(shù)據(jù)工作組等制度進(jìn)行了優(yōu)化完善，下一步將結(jié)合實(shí)際調(diào)整優(yōu)化病種分組，探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DIP管理范疇，把DIP支付方式改革不斷推向深入。近日，國家醫(yī)療保障局發(fā)布了全國醫(yī)保支付方式改革典型案例的公告，經(jīng)地方醫(yī)保部門推薦，共收集案例286篇，最終擇優(yōu)選出60篇典型案例，拉薩市醫(yī)保局報(bào)送的《深化醫(yī)保支付方式改革 助推“醫(yī)?；肌比焦糙A 》案例，成為全區(qū)唯一獲評醫(yī)保支付方式改革國家級典型案例。此次獲評國家級優(yōu)秀典型案例，是對我市在醫(yī)保支付方式改革所取得成效的肯定。
??? 拉薩市被國家醫(yī)療保障局確定為區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）試點(diǎn)城市以來，拉薩市醫(yī)保局堅(jiān)持以DIP支付方式改革作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的杠桿，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)協(xié)同發(fā)展和治理，多措并舉推動DIP支付方式改革落地落實(shí)，在全區(qū)率先實(shí)現(xiàn)國家基礎(chǔ)版DIP信息系統(tǒng)實(shí)際付費(fèi)和清算，得到了國家醫(yī)保局“向高水平?jīng)_刺，樹立西部代表”“為高原醫(yī)保經(jīng)辦工作點(diǎn)贊”的高度評價(jià)，同時(shí)受國家醫(yī)保局邀請撰寫全國DIP醫(yī)保經(jīng)辦操作指南中的“DIP區(qū)域總額預(yù)算管理、醫(yī)藥改革政策協(xié)同”兩個(gè)章節(jié)，拉薩市DIP支付方式改革被國家醫(yī)保局收錄為全國支付方式改革典型案例，總體來看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控費(fèi)效果明顯，患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著減輕，醫(yī)保基金使用效率大幅提高，改革成效顯著。
??? 一、真抓實(shí)干，謀劃改革篇章
??? 為順利推動國家部署的重大改革，減少改革阻力，拉薩市醫(yī)保局既做改革的參與者，又做改革的推動者。一是不唱“獨(dú)角戲”，不搞“一言堂”。以求真務(wù)實(shí)的作風(fēng)開展改革研究，先后多次征求衛(wèi)健部門及試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見，確保既保證改革后的效果，又保證改革后的穩(wěn)定，同時(shí)保證醫(yī)療市場的高質(zhì)量發(fā)展。二是樹立全局思維，提升工作站位。經(jīng)過充分研究論證，配合自治區(qū)醫(yī)保局，將提出自治區(qū)本級、拉薩市、日喀則市三地病種庫統(tǒng)一集成一個(gè)病種庫，為后續(xù)在全區(qū)范圍內(nèi)推廣DIP支付方式改革打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，又方便病種分組的動態(tài)調(diào)整，提高支付效率，避免“水土不服”，得到了上級部門的認(rèn)可。三是借他山之石，提振改革信心。積極借助江蘇醫(yī)保系統(tǒng)援藏力量，對市人民醫(yī)院、西藏阜康醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次開展點(diǎn)對點(diǎn)、一對一的培訓(xùn)指導(dǎo)，并將改革工作情況與醫(yī)院及時(shí)共享，做好定點(diǎn)醫(yī)院間做好經(jīng)驗(yàn)交流分享，拉近醫(yī)保部門和醫(yī)院之間的距離，有效促進(jìn)拉薩醫(yī)療資源和管理上的不斷優(yōu)化，為建設(shè)高原醫(yī)療高地奠定基礎(chǔ)。
??? 二、擔(dān)當(dāng)作為，推動改革落地
??? 為保證改革的效果和穩(wěn)定，拉薩市醫(yī)保局在推動改革的過程中制定政策以數(shù)據(jù)說話，先啃下硬骨頭，再跑出加速度。一是先啃下硬骨頭，樹立改革導(dǎo)向。在啟動改革前，經(jīng)過反復(fù)研討和借鑒外省經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為應(yīng)“不動則已，動則一步到位”，不宜拖長改革時(shí)間。因此一啟動就覆蓋全市具備改革條件的所有定點(diǎn)醫(yī)院，在20天內(nèi)行動迅速、落實(shí)有力，改革到位。二是實(shí)事求是定政策，反復(fù)測算得共識。在DIP改革的核心要素病種分值和權(quán)重系數(shù)上，根據(jù)模擬測算結(jié)果，結(jié)合醫(yī)院臨床反饋反復(fù)溝通、反復(fù)確認(rèn)、反復(fù)調(diào)整，形成最終分組目錄和分值權(quán)重。對缺乏臨床路徑規(guī)范的藏醫(yī)藥類項(xiàng)目暫不納入DIP付費(fèi)，為藏醫(yī)藥多留出改革時(shí)間。同時(shí)，針對全區(qū)非公立醫(yī)院普遍未設(shè)定等級的現(xiàn)狀，又按照重點(diǎn)手術(shù)和科室設(shè)定了等級系數(shù)加成，讓非公立醫(yī)院也能有較好的醫(yī)療營商環(huán)境。三是化解改革陣痛，讓改革的紅利惠及所有主體。在推動DIP支付改革的過程中，積極推動醫(yī)院的數(shù)據(jù)質(zhì)量、病案管理質(zhì)量和管理服務(wù)水平能力的提升，對精細(xì)化管理水平提升快的醫(yī)院在考核時(shí)給予獎勵(lì)，打造能者上、庸者下的競爭機(jī)制。
??? 三、高效運(yùn)轉(zhuǎn)，提優(yōu)改革成果
??? 改革不僅要制定好政策文件，更要高效地經(jīng)辦落實(shí)。拉薩市醫(yī)保局通過強(qiáng)化系統(tǒng)集成，優(yōu)化結(jié)算路徑，使用國家DIP基礎(chǔ)版開展實(shí)際付費(fèi)，并對原有的信息模塊進(jìn)行了優(yōu)化調(diào)整，保證費(fèi)用結(jié)算不交叉、不重疊。一是管理精細(xì)化。糾正以往醫(yī)院上傳結(jié)算清單不及時(shí)的情況，明確規(guī)定出院15天內(nèi)必須上傳醫(yī)保結(jié)算清單，醫(yī)保部門必須在3天內(nèi)完成質(zhì)控審核，不再集中一個(gè)時(shí)間點(diǎn)審核，減少集中審核工作量，管理更加精細(xì)，又可及時(shí)向醫(yī)院反饋問題，保證結(jié)算質(zhì)量。二是質(zhì)控科學(xué)化。通過信息系統(tǒng)優(yōu)化，前置了醫(yī)保結(jié)算清單的質(zhì)控審核。同時(shí)，按照本地實(shí)際情況對國家DIP基礎(chǔ)版的質(zhì)控規(guī)則整合優(yōu)化，增加了部分的質(zhì)控規(guī)則。三是支付規(guī)范化。在全國率先明確了不同支付項(xiàng)目的結(jié)算順序，完善信息系統(tǒng)，優(yōu)先結(jié)算DIP付費(fèi)，再按項(xiàng)目結(jié)算兜底，確保每一筆費(fèi)用都能進(jìn)入一種付費(fèi)方式，減少結(jié)算完畢后再“翻燒餅”。從我市DIP試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2023年費(fèi)用清算情況來看，全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員平均住院醫(yī)療費(fèi)用下降1572.94元（降幅14.63%），住院個(gè)人負(fù)擔(dān)平均下降559.97元（降幅25.33%），平均住院天數(shù)下降0.44天（降幅5%）。20家參加DIP試點(diǎn)改革的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，15家較按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)實(shí)現(xiàn)盈利，5家民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)與按項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)相比醫(yī)?；鹗杖胗兴陆?。2024年，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)累計(jì)上傳結(jié)算清單成功入組16392個(gè)病例，使用國家DIP基礎(chǔ)版模塊預(yù)結(jié)算1.31億元，較同時(shí)段按項(xiàng)目相比少支出689.14萬元。
??? 四、系統(tǒng)謀劃，推動改革深入
??? 任何改革都不是一蹴而就的，支付方式改革也是一樣，拉薩市醫(yī)保局多措并舉深入推動改革。一是DIP病種目錄庫進(jìn)一步完善。以自治區(qū)2023版DIP病種目錄庫為基礎(chǔ)，結(jié)合我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 2021-2023年住院結(jié)算病種數(shù)據(jù)，統(tǒng)籌考慮我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見建議，制定了《拉薩市2023版區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）病種目錄庫》，最終納入我市2023版DIP病種目錄庫4194個(gè)，其中核心病種2580個(gè)，新增病種935個(gè)，基層病種27個(gè)，綜合病種652個(gè)，較2022版增加2167種。二是DIP支付方式改革范圍不斷擴(kuò)大。2024年度新增2家改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全市共有22家DIP支付方式改革定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三是縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)“打包”支付試點(diǎn)工作有序推進(jìn)。把墨竹工卡縣作為縣域醫(yī)共體醫(yī)?？傤~付費(fèi)“打包”支付試點(diǎn)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，擬定經(jīng)辦規(guī)程，有序推動各項(xiàng)工作，力爭在全市乃至全區(qū)形成可借鑒、可復(fù)制、可推廣的典型經(jīng)驗(yàn)，推動多元復(fù)合支付方式改革取得成效。四是推動改革不斷走向深入。把深入貫徹《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)按病組（DRG）和病種分值（DIP）付費(fèi)2.0版分組方案并深入推進(jìn)相關(guān)工作的通知》作為當(dāng)前和今后一段時(shí)間的改革重點(diǎn)，對特病單議、意見收集反饋、協(xié)商談判、預(yù)付金和數(shù)據(jù)工作組等制度進(jìn)行了優(yōu)化完善，下一步將結(jié)合實(shí)際調(diào)整優(yōu)化病種分組，探索將異地就醫(yī)費(fèi)用納入DIP管理范疇，把DIP支付方式改革不斷推向深入。