??? 近年來，國家有序推進集中帶量采購、DRG/DIP支付方式改革及醫(yī)保藥品談判，核心目的是解決老百姓看病難看病貴的問題，同時降低醫(yī)保基金壓力、提高醫(yī)?；鹗褂眯?。據(jù)《2023年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示通過談判降價和醫(yī)保報銷，2023年已為患者減負將近2300億元，2024年減負同樣相當可觀！
??? 近日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱“報告”），報告顯示，2024年基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入、總支出分別為3.48萬億元、2.97萬億元，結(jié)余 5100 億元；支付方式的改革也取得了良好進展，截至2024年底，按病種付費覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，按病種付費的醫(yī)保基金支出占統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院醫(yī)保基金支出超八成，患者就醫(yī)負擔大大降低；藥品集采更是將藥物打到了“史上最低價”，2024年的第十批國家集采通過醫(yī)保談判使得62個品種平均降價達到78%，其中又有近半數(shù)，約134個藥品降價幅度超過90%，常用藥物阿司匹林腸溶片更是被打到了每片3分4毛錢，降價幅度和品種數(shù)量均創(chuàng)歷史新高，節(jié)省醫(yī)?；鸪賰|。然而，在實際的醫(yī)?；鹗褂眠^程中，一些小的環(huán)節(jié)仍然存在基金濫用問題，主要集中在騙取醫(yī)?；?、串換藥品、虛增費用等情況，不僅侵蝕了醫(yī)?；鸬陌踩矒p害了患者的合法權(quán)益，破壞了醫(yī)患之間的信任關(guān)系，擾亂了正常的醫(yī)療秩序，嚴重影響了醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性。
??? 醫(yī)?；鹱鳛槔习傩盏摹熬让X”，其安全與否直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益。因此，近年來，國家也在不斷地加強對醫(yī)保基金的監(jiān)管與使用，公開了包括《2024年醫(yī)保基金違法違規(guī)問題專項整治工作方案》在內(nèi)的多條政策，借助大數(shù)據(jù)、AI大模型等科技賦能，做到全域覆蓋、長效治理，讓醫(yī)?；鹁珳实綉簦飨蛴行枰娜?。
科技賦能
??? 大數(shù)據(jù)與醫(yī)保智能審核"兩庫"的有機結(jié)合，進一步提升了監(jiān)管準確性，同時，大數(shù)據(jù)突破了傳統(tǒng)監(jiān)管手段的限制，抓取到某些較為隱蔽復雜的違法違規(guī)問題。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元，科技極大賦能了醫(yī)?；鸨O(jiān)管。
全域覆蓋
??? 國家醫(yī)保局自2018年組建以來，持續(xù)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能級。至2024年，監(jiān)管體系已形成"全鏈條高壓震懾"新格局：通過現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準打擊雙軌并行，構(gòu)建起遏制醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗的立體化防控網(wǎng)，并聯(lián)合多部門對關(guān)鍵領(lǐng)域?qū)嵤┌邢蛑卫怼?br />
既通過實地檢查、病歷審查等方式進行面對面的監(jiān)管，又借助信息化手段實現(xiàn)遠程監(jiān)控、數(shù)據(jù)核查等非現(xiàn)場監(jiān)管，確保了監(jiān)管無死角，同時聯(lián)合公安、衛(wèi)健等部門建立了"數(shù)據(jù)共享－線索移交－聯(lián)合懲戒"機制，形成了強大的監(jiān)管合力。2024全年共查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，移交司法機關(guān)1045家、移交紀檢監(jiān)察機關(guān)3638家、移交衛(wèi)生健康等行政部門9734家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名，涉案金額24.3億元，
長效治理
??? 為進一步加強醫(yī)?；鸢踩O(jiān)管，打擊涉案人員，保障醫(yī)保資金安全，國家醫(yī)保局于2024年4月公布了《2024年醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作方案》，該方案指出醫(yī)?；鸨O(jiān)管要堅持標本兼治，健全長效機制，籌備建立基金監(jiān)管“方法庫”，總結(jié)提煉問題類型、作案手法等，持續(xù)提升基金監(jiān)管風險識別和查處能力，同時探索將專項整治工作與信用管理相結(jié)合，進一步強化定點醫(yī)藥機構(gòu)自我管理主體責任，促進醫(yī)藥機構(gòu)不斷完善內(nèi)部管理制度，自覺規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為，合理有效使用醫(yī)?；稹?
??? 同年，國家醫(yī)保局也組織開展了“四同藥品”（即同通用名、同劑型、同規(guī)格、同廠家藥品）價格治理，消除通用名、廠牌、劑型、規(guī)格均相同的藥品在省際間的不公平高價、歧視性高價，引導企業(yè)主動糾正、下調(diào)掛網(wǎng)藥價，保障藥品價格透明化，截至2024年底，2.7萬余個藥品品規(guī)價格得到規(guī)范，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象大幅減少。
??? 不僅如此，國家也出臺了《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》《關(guān)于加強醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》等政策，建立舉報獎勵制度，鼓勵社會公眾積極參與醫(yī)保基金監(jiān)管，推進社會監(jiān)督常態(tài)化，加速形成了全社會共同監(jiān)督的良好氛圍?！吨袊t(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報告（2023～2024）》也指出，要進一步建立健全基金監(jiān)管長效機制，加快推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革，加速構(gòu)建基金監(jiān)管法治體系，強化部門綜合監(jiān)管機制，同時，以信息化賦能推動基金監(jiān)管向數(shù)字化監(jiān)管轉(zhuǎn)型，持續(xù)提升監(jiān)管質(zhì)效。
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強，對醫(yī)院、藥店、醫(yī)務(wù)人員均產(chǎn)生了重要影響。
??? 對于醫(yī)院而言，這一舉措督促醫(yī)院加強內(nèi)部控費，減少過度檢查、虛開藥品等不合規(guī)行為，據(jù)不完全統(tǒng)計，目前膽結(jié)石手術(shù)等常見手術(shù)的醫(yī)保報銷比例大幅提升，職工醫(yī)保的報銷比例相對較高，通常在80%～90%左右，而居民醫(yī)保的報銷比例稍低，一般在50%～70%之間，患者負擔大大減輕。
2025年4月起，國家醫(yī)保局將對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，持續(xù)加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度。值得一提的是，零售藥店首次被納入自查自糾范圍，據(jù)悉此前定點零售藥店存在著“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目”“誘導、協(xié)助虛假購藥”“參與倒賣醫(yī)保藥品”等10多種類型的違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬牡湫蛦栴}，這一舉措將進一步規(guī)范醫(yī)?；鸬氖褂谩?
??? 廣大醫(yī)務(wù)工作者作為醫(yī)保制度的積極維護者，醫(yī)務(wù)人員手握處方“一支筆”，處于醫(yī)?；鹗褂面湕l的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是維護醫(yī)保基金安全的重要力量。2024年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導意見》，借鑒“駕照扣分”的方式，對定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)責任人進行記分，進一步約束醫(yī)務(wù)人員的行為，規(guī)范使用醫(yī)?；?。
??? 總結(jié)
??? 醫(yī)?；鸨O(jiān)管的加強，最終受益的是廣大患者，患者能夠享受到更加規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，避免因醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為而遭受不必要的醫(yī)療傷害和經(jīng)濟損失。醫(yī)?；鸨O(jiān)管是保障醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展、維護人民群眾健康權(quán)益的重要舉措。通過技術(shù)賦能、全域覆蓋、長效治理等多種手段，不斷加強監(jiān)管力度，不斷優(yōu)化監(jiān)管機制，確保醫(yī)?；鸬陌踩?、合理使用，讓醫(yī)保制度更好地惠及每一個參保人，為人民群眾的健康福祉提供堅實的保障。