第一章??總則?
第一條?為鼓勵舉報、嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，切實保證醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》等有關規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條?公民、法人或其他社會組織（以下簡稱舉報人）對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及其工作人員，參保人員等涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行舉報，提供相關線索，經(jīng)查證屬實，應予獎勵的，適用本辦法。舉報人為醫(yī)療保障行政部門、監(jiān)督管理機構(gòu)、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員的，不適用本辦法。
第三條?本辦法所稱的醫(yī)療保障基金是指由醫(yī)療保障行政部門管理的職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及大病醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、生育保險、補充醫(yī)療保險和享受離休待遇人員的醫(yī)療費用等專項基金。
第四條?欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，應當依靠群眾、方便群眾，遵循統(tǒng)一管理、分級負責、依法行政、嚴格保密的原則。
鼓勵各級醫(yī)療保障行政部門聘請社會監(jiān)督員對欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為進行監(jiān)督舉報。
第五條?省、市州醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的欺詐騙保行為的舉報獎勵工作，具體履行以下職責：
（一）依法受理、辦理本管轄范圍內(nèi)及上級交辦、同級轉(zhuǎn)辦的欺詐騙保行為的舉報，并依法對違法違規(guī)行為作出處理；
（二）對屬于下級醫(yī)療保障行政部門管轄范圍的欺詐騙保行為的舉報，進行轉(zhuǎn)辦和督辦；
（三）會同有關部門協(xié)同辦理跨行政區(qū)域、跨統(tǒng)籌層級或跨管理部門的欺詐騙保行為的舉報；
（四）依照本辦法對調(diào)查屬實的舉報案件實施獎勵；
（五）收集、匯總、分析、通報欺詐騙保舉報案件的受理、辦理情況；
（六）其他涉及欺詐騙保行為的舉報工作。
第六條?對欺詐騙保行為提供主要線索和證據(jù)，且經(jīng)查證屬實的舉報人給予獎勵。省、市州醫(yī)療保障行政部門應設立舉報獎勵資金，納入同級財政預算。
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第二章??舉報受理
第七條?舉報受理范圍應包括定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店及工作人員、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及工作人員、其他人員欺詐騙保行為。具體包括以下情形：
（一）涉及定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構(gòu)醫(yī)藥服務，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.為參保人員提供虛假發(fā)票的；
3.將應由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍的；
4.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇的；
5.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；
6.掛名住院的；
7.串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫(yī)療保障基金的；
8.定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
（二）涉及定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品的；
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫(yī)療保障基金支出的；
3.為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡記賬服務的；
4.為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票的；
5.定點零售藥店及其工作人員其他欺詐騙保行為。
（三）涉及參保人員的欺詐騙保行為
1.偽造假醫(yī)療服務票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
2.將本人的醫(yī)療保障憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)或持他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)的；
3.非法使用醫(yī)療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
4.涉及參保人員的其他欺詐騙保行為。
（四）涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的欺詐騙保行為
1.為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇手續(xù)的；
2.違反規(guī)定支付醫(yī)療保障基金的；
3.涉及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為。
（五）其他欺詐騙保的行為。
第八條?不予受理欺詐騙保行為舉報的情形
（一）不屬于本辦法第七條規(guī)定的；
（二）無明確舉報對象或違法違規(guī)事實的；
（三）重復舉報的；
（四）舉報人舉報的主要事實、證據(jù)事先已被醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)掌握，或者已被新聞媒體披露的；
（五）其他不予受理的情形。
第九條?各級醫(yī)療保障行政部門應向社會公布舉報電話，擴充公共服務信息平臺、網(wǎng)站、郵件、電子郵箱、APP、來訪、信函等舉報渠道，方便舉報人舉報。
舉報人可通過一種或多種渠道進行舉報，可以直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門舉報，也可以向上級醫(yī)療保障行政部門舉報。
第十條?舉報人可實名舉報，也可匿名舉報。
實名舉報是指舉報人提供真實身份證明以及真實有效聯(lián)系方式的檢舉、揭發(fā)行為。
匿名舉報是指舉報人不提供其真實身份的舉報行為。如舉報人希望獲得舉報獎勵，可以提供其他能夠辨別其身份的信息及有效聯(lián)系方式，使醫(yī)療保障行政部門事后能夠確認其身份，兌現(xiàn)舉報獎勵。
第十一條?醫(yī)療保障行政部門受理當面舉報的，應當指定兩名以上專人在固定場所接待并做好筆錄，筆錄經(jīng)舉報人確認無誤后簽字。無關人員不得接待、旁聽和詢問。舉報事項特別緊急或重大的，經(jīng)征得舉報人同意可以錄音、錄像。
醫(yī)療保障行政部門受理電話舉報的，應當如實記錄，可根據(jù)需要進行錄音。
醫(yī)療保障行政部門受理其他書面舉報的，應當指定專人拆閱審核、分類登記和存檔管理。
第十二條?醫(yī)療保障行政部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作日內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
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第三章??舉報辦理
第十三條?醫(yī)療保障行政部門收到轄區(qū)內(nèi)欺詐騙保行為舉報的，按有關規(guī)定組織調(diào)查。對涉及重大問題和緊急事項的舉報，應當立即向主管領導和上級醫(yī)療保障行政部門報告，并依法采取必要的應急措施進行處置。
第十四條?醫(yī)療保障行政部門收到屬于下級管轄的欺詐騙保行為舉報的，應當在5個工作日內(nèi)完成移交，按程序移送舉報材料，限期報告辦理結(jié)果。上級醫(yī)療保障行政部門應當及時跟蹤轉(zhuǎn)辦事項的辦理情況。
第十五條?上級醫(yī)療保障行政部門發(fā)現(xiàn)下級對舉報案件處理確有錯誤的，應當責成重新處理，也可以直接處理。
第十六條?對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障行政部門應當自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，原則上不超過6個月。
第十七條?舉報人要求答復舉報辦理結(jié)果的，醫(yī)療保障行政部門應當及時將辦理結(jié)果反饋實名舉報人。舉報案件辦結(jié)后，舉報材料和調(diào)查記錄，應當按照保密和檔案管理有關規(guī)定，及時立卷歸檔。
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第四章??舉報獎勵
第十八條?舉報事項同時符合下列條件的，給予獎勵：
（一）舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)療保障基金損失或因舉報避免醫(yī)療保障基金損失；
（二）舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)療保障行政部門掌握；
（三）舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。
第十九條?舉報獎勵根據(jù)舉報證據(jù)與違法事實查證結(jié)果，分為以下兩個獎勵等級。
一級：提供被舉報方的詳細違法事實、線索及直接證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實完全相符。
二級：提供被舉報方的違法事實、線索及部分證據(jù)，舉報內(nèi)容與違法事實基本相符。
第二十條?符合第十九條規(guī)定的舉報事項，且屬于醫(yī)療保障行政部門管轄范圍的，按照貨值金額或罰沒款金額、獎勵等級等因素綜合計算獎勵金額，每起案件的獎勵金額不超過10萬元。具體獎勵標準如下：
（一）舉報的違法行為涉及貨值金額或罰沒款金額的，屬一級獎勵的，按貨值金額或罰沒款金額的6%（含）給予獎勵；屬二級獎勵的，按貨值金額或罰沒款金額的4%（含）給予獎勵。獎金額度不足500元的，按500元給予獎勵。
（二）舉報的違法行為不涉及貨值金額或罰沒款金額的，但舉報事實屬實，可按完全屬實和基本屬實，分別給予800元和500元的獎勵。
（三）舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，或為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，獎勵標準可在本條第（一）款的基礎上增加1個百分點；不涉及貨值金額或罰沒款金額的，在本條第（二）款的基礎上增加100元。
（四）市州醫(yī)保部門辦理的案件，每起舉報獎勵額度超過5萬元以上的，報省醫(yī)療保障局審核后，從省級獎勵資金中列支。
第二十一條?上級醫(yī)療保障行政部門受理的跨地區(qū)舉報案件，由兩個或兩個以上地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別調(diào)查處理的，相應地區(qū)醫(yī)療保障行政部門分別就涉及本地區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障基金的舉報查實部分進行獎勵，獎金合計總額最高不得超過10萬元。
第二十二條?醫(yī)療保障行政部門應當在舉報案件結(jié)案后15個工作日內(nèi)，確定獎勵對象和獎勵額度，并按有關規(guī)定審批后，通知舉報人領取獎金。
第二十三條?舉報人在接到通知后30個工作日內(nèi)，本人持有效身份證件及銀行卡到指定地點辦理領取獎金相關事宜。舉報人無法或不能親自領取的，可委托代理人代為領取。代理人必須出具舉報人簽字的書面委托書、舉報人和代理人有效身份證件的原件、復印件到指定地點辦理領取獎金相關事宜。
舉報人逾期未領取獎金的，視為自動放棄。
第二十四條?兩個或兩個以上舉報人對同一事實進行舉報的，按舉報時間以第一舉報人為獎勵對象；聯(lián)名舉報的，按一個舉報人獎勵額度進行獎勵，獎金由舉報人協(xié)商分配。
第二十五條?省市州醫(yī)療保障行政部門支付舉報獎金時，應當嚴格審核，防止騙取冒領。
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第五章??有關責任
第二十六條?醫(yī)療保障行政部門應當依法保護舉報人、被舉報人的合法權(quán)益，遵守下列工作準則：
（一）與舉報內(nèi)容或者舉報人、被舉報對象有利害關系的，應當回避；
（二）舉報辦理過程中，應當嚴格遵守國家保密規(guī)定，并建立健全崗位責任機制，不得私自摘抄、復制、扣押、銷毀舉報材料；
（三）嚴禁泄露舉報人姓名、單位、住址、聯(lián)系方式等信息；
（四）不得向被調(diào)查單位和被調(diào)查人出示舉報材料；
（五）不得對匿名舉報材料進行筆跡鑒定；
（六）嚴禁與無關人員談論舉報情況；
（七）宣傳報道和獎勵舉報人員，除征得舉報人同意外，不得公開舉報人姓名和單位等相關信息。
第二十七條?醫(yī)療保障行政部門及工作人員在欺詐騙保行為的舉報管理工作中，濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊或者推諉、敷衍、拖延，造成較大影響的，依法承擔相應責任。
第二十八條?舉報受理人員應當向舉報人說明誣告行為應當承擔的法律責任。舉報人反映的情況及所提供的材料應當客觀真實，不得誣告陷害他人。惡意舉報、編造違法事實的，依法承擔相應責任。
第二十九條?醫(yī)療保障行政部門應當鼓勵舉報人對違反醫(yī)療保障相關法律、法規(guī)，危害醫(yī)療保障基金安全的行為進行舉報。舉報人合法權(quán)益依法受到保護，任何單位和個人不得以任何借口阻攔、壓制和打擊報復舉報人。
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第六章???附則
第三十條?本辦法由青海省醫(yī)療保障局、青海省財政廳負責解釋，自印發(fā)之日起施行。原《青海省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》（青醫(yī)保局發(fā)〔2019〕10號）廢止。