2019年北京醫(yī)學會麻醉學分會中醫(yī)系統(tǒng)病例討論
會議通知
主辦單位：
? 北京醫(yī)學會麻醉學分會
病例召集人：
? 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院??劉國凱主任
? 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院??張金華主任
會議主持：
? 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院??高秀梅主任
? 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院??董錫臣主任
? 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院??丁玲玲主任
? 中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院??徐惠青主任
? 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院??秦振龍主任
會議特邀嘉賓：
? 北京朝陽急診搶救中心??陳雪華主任
? 北京電力醫(yī)院??孫立智主任
? 中國人民解放軍第六醫(yī)學中心??李軍主任
? 應急總醫(yī)院??李蕾主任
? 北京市海淀醫(yī)院??郭濤主任
? 北京中西醫(yī)結合醫(yī)院??韓雷主任
? 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心南區(qū)??于穎群主任
? 中國人民解放軍戰(zhàn)略支援部隊特色醫(yī)學中心??徐學武主任
? 中國人民解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心??任波主任
? 北京市海淀婦幼保健院??王雷主任
? 北京肛腸醫(yī)院??袁建虎主任
? 北京隆福醫(yī)院??張昊主任
? 北京市通州區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院??張勝利主任
? 北京和平里醫(yī)院??王愛榮主任
? 北京市第一中西醫(yī)結合醫(yī)院??周淑敏主任
? 河北省香河中醫(yī)院??吳繼來主任
? 北京懷柔區(qū)中醫(yī)院麻醉科??楊同文主任
? 北京豐臺區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院??孫爍主任
? 北京順義中醫(yī)院??鄭曉寧主任
? 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院延慶醫(yī)院??許一中主任
? 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院平谷醫(yī)院??徐愛平主任
? 北京市房山區(qū)中醫(yī)院??毛文艷主任
? 北京市昌平區(qū)中醫(yī)院??陳永軍主任
? 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院??薛華主任
會議時間：2019年8月25日（周日）9:00-12:00
會議地點：北京醫(yī)學會二層報告廳（東城區(qū)東單三條甲七號）
繼續(xù)教育信息：
本次學術活動授予市級Ⅰ類學分1分（未在北京醫(yī)學會進行繼續(xù)教育學分注冊的卡無效）
病例摘要
1.腰麻后神經損傷一例
病例主述：北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院?張捷
一般情況：
患者女，60歲，身高160cm，體重60kg，主因膝關節(jié)疼痛運動受限2月入院.行右膝關節(jié)鏡檢。
既往病史：
高血壓30年，最高200/120mmHg，規(guī)律服用代文，血壓控制在160/90mmHg，冠心病5年，未治療，偶有胸悶，未做冠脈CT或冠脈造影。頸椎術后5年。
化驗檢查：
基本正常。
ECG:T波低平。
UCG：未做
麻醉方法：
蛛網膜下腔麻醉
體位：右側臥位，因右膝疼痛不能彎曲，體位不佳
既往手術史：L3-4， L4-5椎間盤微創(chuàng)手術？（患者麻醉消毒后主訴，病歷未記載，術前未告知）
穿刺點選擇：L2-3
腰麻穿刺過程中左大腿出現(xiàn)觸電感
退針至皮下重新穿刺順利，拔出針芯可見腦脊液，蛛網膜下腔給予0.5%羅派卡因3ml。
術中管理：
16:00入室。面罩吸氧5L/分，血壓160/80mmHg，心率75次/分，SPO2100%。給予咪唑安定2mg iv。16:30手術開始，術中平穩(wěn)，18:00術畢。共輸注晶體液500ml。萬文500ml。止血帶時間90min，出血0。未插尿管。
術后情況：
1.8日：手術當晚：左腿痛覺過敏L2-S1
1.9日：左小腿痛覺過敏L4-S1
1.11日：左小腿外側，左腳痛覺過敏L5-S1
1.14日:左腳趾及左腳外側痛覺過敏S1
1.18日：癥狀基本消失
不伴有肌力減退、運動障礙、感覺減退
術后MRI：腰椎退行性改變，骨質增生，腰2-3.3-4.4-5.腰5-骶1椎間盤突出，椎管狹窄，部分椎間孔狹窄，馬尾神經、神經根受壓。
治療：營養(yǎng)神經、激素
問題：
神經根損傷范圍廣泛的原因是什么？
2.一例高齡患者左乳巨大腫物切除手術的麻醉
病例主述：中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院?池葉楠
一般情況
93歲，女性，因“左乳腫物12年，增大5年，破潰2天”急診入院，腫物大小14╳12╳8 cm，擬行乳房腫物切除術。身高150cm，體重約40kg。
既往史
1.高血壓病史10余年，最高200/100 mmHg，硝苯地平控釋片30mg Qd，目前血壓波動于150-160/70-80 mmHg。
2.冠心病史10年，偶有活動中胸悶憋氣不適。
3.陣發(fā)房顫病史，未治療。
4.慢性支氣管炎病史多年，平素可有咳嗽、咳白色粘痰。
5.10余年前，就餐中出現(xiàn)暈厥一次，原因不詳。
6.陳舊腦梗塞，無遺留癥狀。
術前化驗檢查
術前化驗：
WBC 7.57╳109/L，NEU% 82.1%，CRP 24.6 mg/L，Hb 104 g/L，K+ 3.25 mmol/L，TP 48.3 g/L，ALB 29.3 g/L，pro-BNP 423.4 pg/L
血氣分析：pH 7.506，PaO2 68.2 mmHg，PaCO2 24.8 mmHg，BE -3.9 mmol/L，HCO3 19.2 mmol/L
術前檢查：
ECG：竇性心律，肢導低電壓，頻發(fā)房性早搏，心電軸左偏。
UCG：EF 55%，主動脈瓣鈣化并反流（輕度），二尖瓣后葉鈣化，左室舒張功能減低。
胸片：雙肺紋理增重，心影略大，主動脈硬化。
手術計劃：
左側乳房腫物切除術
麻醉管理：
患者進入手術室后，監(jiān)測無創(chuàng)血壓150/75 mmHg，心率80 bpm，SpO2 91%。常規(guī)監(jiān)測ECG、IBP、SpO2、體溫等，面罩吸氧（6 L/min），開放外周靜脈通路，持續(xù)泵入0.2~0.5?μg/kg·h右美托咪定，于左側腋前線第4肋水平，超聲引導下行前鋸肌平面阻滯（0.25%羅哌卡因+0.7%利多卡因?30 ml），測試麻醉滿意，平面T2-T8，手術持續(xù)約1 h，術后回ICU病房繼續(xù)治療。術中輸注晶體液500 ml，膠體液300 ml，尿量200 ml，出血?300ml。
術后轉歸：
術后在ICU觀察2天后，轉入普通病房，繼續(xù)治療7天后好轉出院。
思考問題：
1.此病例術前麻醉準備的要點？
2.如何制定麻醉計劃？
3.一例心臟驟停病史患者行腰椎減壓融合內固定術麻醉管理
病例主述：中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院?劉歡
一般情況：
患者男，70歲，身高168cm，體重85kg，主因“腰椎術后10年，腰部及左下肢疼痛伴活動受限半月”要求手術治療入院，擬于全身麻醉下行“腰椎椎板減壓內固定術”。
既往史：
高血壓病史20年，服用藥物（硝苯地平和美托洛爾）治療，血壓控制140-150/80-90mmHg；
冠心病病史20年，1年前于當地醫(yī)院放置冠脈支架三枚，術中心臟驟停，經CPR搶救成功規(guī)律服用阿司匹林（已停藥2月）、波立維（現(xiàn)停藥1周）、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀，低分子肝素橋接。
腔隙性腦梗病史多次，1月前腔梗，遺留左下頜皮膚麻木
入院查體
BP 145/82mmHg
HR 84次/分
聽診雙肺呼吸音粗，心臟未聞及雜音
輔助檢查
化驗：
Hb 110g/L
Hct 38 %
ECG：竇性心律，ST段輕度改變
動態(tài)心電圖：最小心率38bpm發(fā)生于16：48，最大心率90bpm，室性早搏16次 室上性早搏26次
胸片：右上縱膈增寬
超聲心動：左室舒張功能減低，左房輕度擴大（50mm），EF67%
電解質血糖：大致正常
肝功腎功：大致正常
血氣分析：PH值?7.41
PCO2 37.5mmHg
PO2 55mmHg
BE 2
麻醉管理
10:30?患者入室，監(jiān)測無創(chuàng)血壓148/72mmHg?心率78次/分?SPO2 88%
動脈血氣分析：PH值?7.453
PCO2 38.3mmHg
PO2 51mmHg
BE 3
常規(guī)監(jiān)測ECG/HR、NBP、SPO2、ETCO2、BIS、ABP、CVP、體溫、血氣分析等，持續(xù)泵入硝酸甘油0.1μg/kg/min，備甲氧明（kg*0.3mg/50ml）、阿托品、麻黃堿等藥物，快速誘導后行氣管內插管全身麻醉，術中持續(xù)輸注丙泊酚+瑞芬太尼維持，同時靜脈泵注右美托咪定+苯磺順阿曲庫銨。
11:50-12:15?手術開始，ABP維持在140/60mmHg，HR60次/分左右
13:35椎板減壓過程中，伴隨手術操作出現(xiàn)心率減慢至45次/分 血壓105/56mmHg（ETCO2 37mmHg SPO2 100%），即刻囑術者暫停手術，血壓心率迅速回升（心率66次/分 血壓135/62mmHg），繼續(xù)手術操作心率降至最低值28次/分 血壓95/47mmHg，再次暫停手術操作，血壓、心率回升，呼叫上級醫(yī)師
13:37上級醫(yī)師到場協(xié)助處理（加深麻醉+靜點磷酸肌酸鈉2g）。繼續(xù)手術操作，減壓過程中間斷出現(xiàn)心率、血壓下降，間斷暫停手術操作
15:35手術結束，轉入ICU
出入量
晶體液：2300ml
膠體液：1000ml
自體血：363ml
出血量：800ml
尿量：500ml
術后轉歸：
1、術后即刻患者帶氣管導管轉入ICU，途中心率由62次/分下降至45次/分（血壓145/65mmHg左右），入ICU監(jiān)測心率37次/分 血壓154/67mmHg，行阿托品等血管活性藥物治療并給予鎮(zhèn)靜
2、ICU繼續(xù)機控呼吸18小時后，拔除氣管導管，患者言語溝通無障礙
3、術后7天，患者一般情況良好，順利出院
討論：
1.心臟驟停病史患者術前評估及準備如何完善？
2.圍術期預防再次心臟驟停的措施？
3.腰椎手術患者術中突發(fā)心率減慢的原因？