醫(yī)保函〔2019〕117號
張光奇委員：
您提出的關(guān)于完善全國異地就醫(yī)直接結(jié)算有關(guān)政策的提案收悉。經(jīng)商財政部，現(xiàn)答復如下：
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作是重要的民生工程，領(lǐng)導重視，群眾期待，社會關(guān)注。長期以來，異地就醫(yī)“跑腿”報銷難、“墊支”負擔重問題一直是流動人口、隨遷老人的痛點、堵點和難點問題，嚴重影響人民群眾合情合理的跨省就醫(yī)需求。開展跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算，讓數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑腿，為群眾提供更加便捷高效的服務(wù)，讓醫(yī)保服務(wù)更加人性化，就是落實“以人民為中心”發(fā)展理念的具體體現(xiàn)，能夠大力提升人民群眾醫(yī)療保障的獲得感、幸福感。
目前，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已在全國全面開展，所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，各類參保人員、主要外出人員，重點醫(yī)療機構(gòu)等都納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)，系統(tǒng)運行平穩(wěn)，結(jié)算人次、結(jié)算資金穩(wěn)步上升，越來越多群眾享受到直接結(jié)算便利。截至2019年6月底，跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量為18962家，其中二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)16297家，國家平臺備案人數(shù)431萬。自2017年1月跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作啟動以來，累計實現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算268萬人次，醫(yī)療費用644.1億元，基金支付377.7億元，基金支付比例58.6%。其中2019年1-6月份，累計實現(xiàn)直接結(jié)算115.4萬人次，醫(yī)療費用276.1億元，基金支付161.2億元，基金支付比例58.4%，日均直接結(jié)算6376人次。
一、關(guān)于開展異地就醫(yī)門診直接結(jié)算的建議
考慮到全國各統(tǒng)籌區(qū)門診政策不統(tǒng)一，待遇保障水平差異大；醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)水平不一，藥品、醫(yī)用耗材代碼標準不統(tǒng)一；門診就醫(yī)結(jié)算頻次高、結(jié)算量大，單筆結(jié)算金較小，醫(yī)保信息系統(tǒng)承載能力不夠等原因，當前跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算主要解決參保群眾的住院醫(yī)療費直接結(jié)算，跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算尚未在全國開展。目前，長三角地區(qū)上海、江蘇、浙江、安徽三省一市已于2018年9月開展門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點工作。2019年6月22日，京津冀醫(yī)療保障協(xié)同發(fā)展合作協(xié)議簽署儀式在天津舉行，京津冀門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點正式啟動。下一步，我們將加強指導，鼓勵有條件有意愿的區(qū)域可以探索開展跨省門診異地就醫(yī)直接結(jié)算試點，同時也將加強門診異地就醫(yī)直接結(jié)算調(diào)研，總結(jié)試點地區(qū)的經(jīng)驗，不斷滿足參保群眾的異地就醫(yī)需求。
二、關(guān)于統(tǒng)一醫(yī)療保險支付標準，循序漸進統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，減少異地就醫(yī)待遇差的建議
目前，基本醫(yī)保藥品、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準不統(tǒng)一，主要有以下原因：一是在三大目錄設(shè)計之初，由于各地經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)技術(shù)、基金運行情況不同，未對全國醫(yī)保目錄作統(tǒng)一規(guī)定。如原勞動和社會保障部等7部門制定的《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)〔1999〕15號）規(guī)定，各?。▍^(qū)、市）可根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟水平、醫(yī)療需求和用藥習慣，適當進行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。對于診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，原勞動和社會保障部等部委出臺的《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕22號）采用排除法分別規(guī)定了醫(yī)保不予支付費用和支付部分費用的范圍。在此基礎(chǔ)上各省（區(qū)、市）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、基金運行等實際情況，采取排除法或準入法確定了本地的診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目目錄。二是全國藥品、診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施編碼不統(tǒng)一，目前各省份目錄代碼不兼容，要統(tǒng)一全國醫(yī)保目錄，先要統(tǒng)一編碼規(guī)則，各省份三大目錄編碼要完成與國家統(tǒng)一編碼的轉(zhuǎn)換，工作量大。
目前我們也正在研究修訂《國家基本醫(yī)療保險用藥范圍管理辦法》，建立完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機制，進一步規(guī)范醫(yī)保目錄調(diào)整工作。同時還將修訂《國家基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》，建立符合國情、基金可承受的基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準。同時，也正在開展藥品、診療項目等的全國編碼統(tǒng)一，為全國醫(yī)保目錄統(tǒng)一工作打下基礎(chǔ)。
由于全國醫(yī)保目錄不統(tǒng)一，為便捷參保群眾跨省就醫(yī)，方便醫(yī)生按照就醫(yī)地醫(yī)保管理規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)，跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采用“參保地待遇，就醫(yī)地目錄”政策，不可避免存在待遇差問題。
目前我局正在制定《醫(yī)療保障待遇清單》和醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)標準，逐步明確醫(yī)療保障政策調(diào)整權(quán)限，規(guī)范決策流程，加快推進全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺建設(shè)。下一步我局在完善醫(yī)保目錄管理工作的同時，也將進一步完善跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)政策，逐步減小待遇差，為參保人提供更加公平的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。
三、關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，簡化備案手續(xù)的建議
跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作采取備案制管理，主要是為了引導參保群眾合理有序就醫(yī)，落實國家分級診療要求，引導基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，避免部分就醫(yī)人員全國“漫游”，同時，通過備案制管理可以提前解決群眾異地就醫(yī)過程中所用證件、網(wǎng)絡(luò)等方面的潛在問題，消除群眾異地就醫(yī)時可能出現(xiàn)的障礙。
為進一步方便參保群眾異地就醫(yī)直接結(jié)算，我們正在簡化優(yōu)化備案流程，便利參保群眾就醫(yī)。一是全面取消跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案到醫(yī)療機構(gòu)的要求，直接備案到就醫(yī)地市或省份；全面取消手工報銷需就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)蓋章，規(guī)范手工報銷醫(yī)療費用所需材料清單和報銷時間；二是鼓勵各省探索建立統(tǒng)一的省級備案渠道，提高備案工作效率。鼓勵各統(tǒng)籌地區(qū)學習推廣一些地區(qū)備案工作“零跑腿、不見面”做法經(jīng)驗，為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道，如電話、網(wǎng)絡(luò)、APP備案渠道等。三是以流動人口和隨遷老人需求為重點，結(jié)合各地實際，探索進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料，優(yōu)化簡化備案程序，比如將異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員合并為長期居住人員等。鼓勵各省份統(tǒng)一全省異地住院備案政策。
您提出的推行醫(yī)院端備案，真正實現(xiàn)備案服務(wù)“零跑腿、不見面”的建議，我們將認真研究，在下步工作推進中認真考慮。同時，我們也將進一步優(yōu)化和完善異地就醫(yī)直接結(jié)算備案管理政策，緊抓各項政策的落實落地，打通“最后一公里”，為參保人提供更方便快捷的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。
四、關(guān)于強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管的建議
按照《人力資源和社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號），異地就醫(yī)實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理政策，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理。
為確保醫(yī)?；鸢踩?，國家醫(yī)保局在做好就醫(yī)地管理的同時，從以下幾個方面強化異地就醫(yī)費用監(jiān)管：一是貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕14號）要求，推進就醫(yī)地實現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查全覆蓋、開展打擊欺詐騙保專項治理工作、完善群眾舉報獎勵制度，組織打擊欺詐騙保“飛行檢查”等工作，加大對騙保行為的打擊力度。二是以國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，建設(shè)統(tǒng)一的異地就醫(yī)智能監(jiān)控審核系統(tǒng)，依托國家及地方醫(yī)保政策、臨床用藥規(guī)范等完善智能審核規(guī)則庫，對異地就醫(yī)費用實現(xiàn)結(jié)算單據(jù)全面審核，并借助大數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為。目前該系統(tǒng)建設(shè)頂層設(shè)計和招標環(huán)節(jié)已完成，預(yù)計年內(nèi)可上線試運行。三是探索開展就醫(yī)地與參保地協(xié)同聯(lián)查機制，強化兩地雙向溝通響應(yīng)，提高信息共享水平，加大對異地就醫(yī)過程中欺詐騙保行為的治理力度。
五、關(guān)于建立國家異地就醫(yī)集中賬戶的建議
目前，跨省異地就醫(yī)資金管理實行先預(yù)付后清算，國家平臺每月發(fā)起清分，省市兩級全額清算的模式。一是建立預(yù)付金制度，參保地省級經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)付給就醫(yī)地省級經(jīng)辦機構(gòu)用于支付參保地異地就醫(yī)人員醫(yī)療費用的資金，原則上按可支付上年兩個月異地就醫(yī)醫(yī)療費用的額度核定。二是費用結(jié)算，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議或有關(guān)規(guī)定向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算費用。三是費用清算，各省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間、省級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間確認有關(guān)異地就醫(yī)醫(yī)療費用的應(yīng)收或應(yīng)付額，通過財政專戶據(jù)實劃撥。
目前，跨省異地就醫(yī)在資金管理方面的問題主要表現(xiàn)為資金清算撥付流程長、工作量大導致部分省級間資金撥付不夠及時，部分定點醫(yī)療機構(gòu)回款不及時等。為進一步規(guī)范資金撥付流程，縮短回款周期，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于切實做好2019年跨省異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕33號），要求各省嚴格按照《人力資源和社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》（人社部發(fā)〔2016〕120號）相關(guān)規(guī)定，按時撥付資金，提高資金使用效率。
您提出的建立國家異地就醫(yī)集中賬戶的建議，我們正在與相關(guān)部門研究論證。
感謝您對國家醫(yī)療保障工作的理解和支持。
國家醫(yī)療保障局
2019年8月26日
?