各有關(guān)區(qū)縣衛(wèi)生局、農(nóng)業(yè)委員會(huì)、發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政局、民政局、殘聯(lián)、人力資源和社會(huì)保障局（醫(yī)保辦）、食品藥品監(jiān)督管理局、審計(jì)局:
??? 根據(jù)《中共上海市委、上海市人民政府關(guān)于貫徹中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》（滬委發(fā)〔2011〕10號(hào)）、《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》（滬府發(fā)〔2011〕18號(hào)）和《衛(wèi)生部、財(cái)政部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見(jiàn)》（衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2011〕52號(hào)）精神，結(jié)合實(shí)際，現(xiàn)就進(jìn)一步完善本市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度提出如下意見(jiàn)：
??? 一、緊扣目標(biāo)，促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展
??? （一）以落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展為指引，進(jìn)一步加大政府投入，加強(qiáng)基金監(jiān)管，做實(shí)區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理，堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診、合理診療，提高保障水平，逐步縮小城鄉(xiāng)差距，切實(shí)保障參合農(nóng)民享有基本醫(yī)療。在“十二五”期間，全面建成政策統(tǒng)一、區(qū)域均衡，籌資穩(wěn)定、保障適度，管理規(guī)范、服務(wù)便捷，可持續(xù)發(fā)展的新農(nóng)合制度。
??? 二、明確職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)新農(nóng)合管理
??? （二）進(jìn)一步完善市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）分級(jí)管理體制，逐步實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一平臺(tái)管理。市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）政府分別設(shè)立并充實(shí)新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組或管理委員會(huì)，主要承擔(dān)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、宏觀指導(dǎo)、督導(dǎo)檢查等職能。協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組或管理委員會(huì)下設(shè)管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。上海市合作醫(yī)療事務(wù)中心在市衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，承擔(dān)市級(jí)新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)職能，具體負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)指導(dǎo)、運(yùn)行監(jiān)管、政策研究、人員培訓(xùn)、工作評(píng)估和信息管理等工作；區(qū)級(jí)新農(nóng)合管理辦公室在區(qū)（縣）衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，全面落實(shí)本市新農(nóng)合相關(guān)制度和政策，主要負(fù)責(zé)參保籌資、基金管理、補(bǔ)償支付、運(yùn)行監(jiān)管、信息統(tǒng)計(jì)等工作；鎮(zhèn)級(jí)為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，協(xié)助區(qū)級(jí)實(shí)施新農(nóng)合籌資、支付等事務(wù)性工作。
??? （三）做實(shí)區(qū)級(jí)統(tǒng)籌管理。以區(qū)（縣）政府為責(zé)任主體，對(duì)基金的籌集、使用實(shí)行統(tǒng)籌管理，確保籌集基金（包括鎮(zhèn)級(jí)歷年結(jié)余資金）全部納入?yún)^(qū)級(jí)社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用。各區(qū)（縣）按照全市統(tǒng)一規(guī)定，做到籌資標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)報(bào)政策、監(jiān)管要求“三統(tǒng)一”，提高本市新農(nóng)合籌資、保障、管理的均衡性。
??? 三、優(yōu)化補(bǔ)償政策，保障基本醫(yī)療
??? （四）完善門診、住院補(bǔ)償政策。按照國(guó)家和本市醫(yī)改確定的新農(nóng)合保障目標(biāo)，優(yōu)化補(bǔ)償政策，完善相關(guān)制度，提高保障水平，引導(dǎo)參合農(nóng)民合理利用衛(wèi)生資源。
??? 住院政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例平均達(dá)到70%，其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到80%、70%和50%。補(bǔ)償封頂線不低于上年轄區(qū)農(nóng)民人均可支配收入的6倍。住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)與本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持均衡。
??? 門診政策范圍內(nèi)補(bǔ)償比例，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別達(dá)到80%、70%、60%和50%，補(bǔ)償封頂線5000元。門診實(shí)行設(shè)置“自付段”等需方控費(fèi)制度。
??? 尿毒癥、白血病、惡性腫瘤和重癥精神病等門診大病按照住院補(bǔ)償政策執(zhí)行。
??? （五）落實(shí)大病減負(fù)政策。住院（含門診大?。﹨⒑限r(nóng)民經(jīng)新農(nóng)合基本醫(yī)療基金補(bǔ)償后，當(dāng)年累計(jì)自付政策范圍內(nèi)費(fèi)用仍超過(guò)本轄區(qū)農(nóng)民上年人均可支配收入的，對(duì)超出部分給予70%補(bǔ)償，大病減負(fù)封頂補(bǔ)償8萬(wàn)元。
??? （六）堅(jiān)持逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度。除急診外，對(duì)未經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診和轄區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案的參合患者按照規(guī)定補(bǔ)償比例的50%結(jié)報(bào)，同時(shí)未經(jīng)轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費(fèi)用不計(jì)入大病減負(fù)年累計(jì)費(fèi)用。
??? 四、健全籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)保障目標(biāo)
??? （七）加強(qiáng)基金預(yù)算管理，規(guī)范基金構(gòu)成。各級(jí)新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照《上海市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)制度實(shí)施辦法（試行）》（滬財(cái)社〔2009〕22號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，根據(jù)國(guó)家和本市確定的籌資和補(bǔ)償要求，綜合轄區(qū)上年度基金收支等情況，以及規(guī)定的基金使用結(jié)構(gòu)（基本醫(yī)療基金占85%、大病減負(fù)基金占5%、風(fēng)險(xiǎn)基金占10%），按照收支平衡、略有結(jié)余的原則，做好基金預(yù)算的編制、調(diào)整和審核工作，嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的預(yù)算執(zhí)行。
??? （八）完善多渠道籌資機(jī)制，明確基金來(lái)源。依據(jù)預(yù)算基金總額，核定人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，并按籌資渠道分?jǐn)偂?
??? 1.個(gè)人繳費(fèi)。參合農(nóng)民以家庭為單位投保（享有其他社會(huì)保障人員除外），每人每年按不低于上年度所在區(qū)縣農(nóng)民年人均可支配收入的2％繳納。農(nóng)村低保、五保、生活困難的殘疾人參加新農(nóng)合的個(gè)人繳費(fèi)由區(qū)（縣）政府、殘聯(lián)給予補(bǔ)助。
??? 2.集體扶持。村集體繼續(xù)對(duì)新農(nóng)合給予扶持。鼓勵(lì)企業(yè)和社會(huì)組織支持、扶持新農(nóng)合。
??? 3.財(cái)政補(bǔ)助。區(qū)（縣）財(cái)政按照年度補(bǔ)償目標(biāo)，統(tǒng)籌安排落實(shí)區(qū)域財(cái)政補(bǔ)助資金，并于當(dāng)年6月底前劃撥新農(nóng)合基金財(cái)政專戶。市財(cái)政從2011年起，按2010年全市參加新農(nóng)合實(shí)際人數(shù)及人均120元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算補(bǔ)助總量，用于對(duì)經(jīng)濟(jì)薄弱區(qū)（縣）的籌資補(bǔ)助和各區(qū)縣新農(nóng)合績(jī)效考核的“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”。
??? 五、加強(qiáng)基金監(jiān)管，確?；疬\(yùn)行安全
??? （九）完善基金監(jiān)管機(jī)制。各區(qū)縣應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家和本市新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，鞏固、完善監(jiān)管機(jī)制，建立健全新農(nóng)合基金籌集、使用、內(nèi)部稽核、運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)配備具有從業(yè)資格的專職財(cái)務(wù)人員。會(huì)計(jì)、出納、審核不得互相兼任，審核和復(fù)核不能由一人完成，不得由一人辦理基金支付的全過(guò)程。依法統(tǒng)一、規(guī)范基金運(yùn)行和監(jiān)管，規(guī)范票據(jù)管理、現(xiàn)金管理和資金劃撥流程，杜絕出借挪用，確?；鸢踩?。
??? （十）強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。暢通群眾舉報(bào)、投訴渠道，堅(jiān)持向村民公布新農(nóng)合資金使用情況，鼓勵(lì)參合農(nóng)民參與監(jiān)督管理。建立市、區(qū)兩級(jí)審計(jì)制度，定期對(duì)新農(nóng)合基金收支情況進(jìn)行審計(jì)。
??? 對(duì)冒用、偽造、變?cè)?、出借、有償轉(zhuǎn)讓新農(nóng)合憑證及變賣藥品的行為，一經(jīng)查實(shí)，取消新農(nóng)合參保資格，并追回流失的基金。
??? 六、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療費(fèi)用
??? （十一）加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。制定新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，將新農(nóng)合費(fèi)用控制情況作為重要指標(biāo)納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核評(píng)估和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審體系。依法加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管與考核，對(duì)考核不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消定點(diǎn)資格，嚴(yán)格準(zhǔn)入和退出機(jī)制。同時(shí)，建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核檔案，積極探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)管理辦法。
??? （十二）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理。各級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全檢查、治療、用藥、收費(fèi)等方面的自律制度。規(guī)范新農(nóng)合病人自費(fèi)藥品和自費(fèi)醫(yī)用材料的使用，實(shí)行自費(fèi)項(xiàng)目使用事前告知制度，征得病人或家屬的書面同意，杜絕亂收費(fèi)、分解收費(fèi)等行為。同時(shí)，各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確責(zé)任部門，落實(shí)人員和工作經(jīng)費(fèi)，向新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供真實(shí)信息，協(xié)助核實(shí)參合病人情況。
??? （十三）積極開(kāi)展支付方式改革。通過(guò)新農(nóng)合支付方式改革，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步建立供、需、保三方互利共贏的付費(fèi)機(jī)制。推行門診總額預(yù)付、住院按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)等混合支付方式改革。同時(shí)，結(jié)合本市社區(qū)家庭醫(yī)生制的推進(jìn)，選擇部分區(qū)縣開(kāi)展按人頭總額預(yù)付試點(diǎn)，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為參合農(nóng)民健康管理和新農(nóng)合基金管理的雙重“守門人”作用。
??? 七、健全經(jīng)管體系，提高監(jiān)管服務(wù)能力
??? （十四）推進(jìn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全業(yè)務(wù)培訓(xùn)制度，重點(diǎn)就新農(nóng)合政策、基金財(cái)務(wù)制度、信息管理和監(jiān)管技能等開(kāi)展崗位培訓(xùn)，逐步實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從結(jié)算事務(wù)型向監(jiān)管服務(wù)型的職能轉(zhuǎn)變，切實(shí)加強(qiáng)轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新農(nóng)合實(shí)時(shí)結(jié)算管理和費(fèi)用監(jiān)管等工作。各級(jí)衛(wèi)生行政部門要會(huì)同財(cái)政部門完善新農(nóng)合績(jī)效考核，不斷提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理水平。
??? 各級(jí)財(cái)政部門要按照有關(guān)規(guī)定，保障市、區(qū)（縣）、鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）新農(nóng)合管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行所需工作經(jīng)費(fèi)和人員經(jīng)費(fèi)。
?? （十五）拓展新農(nóng)合信息平臺(tái)功能。按照國(guó)家和本市衛(wèi)生信息化建設(shè)規(guī)劃，統(tǒng)一建設(shè)和完善新農(nóng)合信息平臺(tái)。構(gòu)建覆蓋全市經(jīng)管機(jī)構(gòu)、結(jié)報(bào)網(wǎng)點(diǎn)，互聯(lián)互通，與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)以及健康檔案信息共享的新農(nóng)合信息平臺(tái)。規(guī)范信息統(tǒng)計(jì)管理，保證數(shù)據(jù)源頭采集，逐步實(shí)現(xiàn)市、區(qū)、鎮(zhèn)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)結(jié)算，進(jìn)一步方便參合農(nóng)民就診，加強(qiáng)費(fèi)用預(yù)警。市、區(qū)（縣）要按照分級(jí)管理的體制，落實(shí)新農(nóng)合信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)等經(jīng)費(fèi)，保證系統(tǒng)正常運(yùn)行，提升新農(nóng)合信息化管理與服務(wù)水平。
??? 八、加強(qiáng)部門合作，共同推進(jìn)新農(nóng)合工作
??? （十六）堅(jiān)持新農(nóng)合聯(lián)席會(huì)議制度。繼續(xù)完善政府領(lǐng)導(dǎo)，衛(wèi)生部門主管，各部門配合，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)，廣大農(nóng)民參與的管理運(yùn)行機(jī)制。加強(qiáng)新農(nóng)合與醫(yī)保、民政救助在政策、服務(wù)管理和信息共享方面的有效銜接，促進(jìn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度協(xié)調(diào)發(fā)展。衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、發(fā)改、財(cái)政、民政、殘聯(lián)、人保、食藥監(jiān)、審計(jì)等部門要在轄區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，各負(fù)其責(zé)，共同推進(jìn)本市新農(nóng)合工作。
??? 衛(wèi)生部門作為新農(nóng)合工作主管部門，負(fù)責(zé)政策制定、實(shí)施、監(jiān)管、評(píng)估和考核等工作。
??? 農(nóng)業(yè)部門負(fù)責(zé)配合做好新農(nóng)合宣傳并協(xié)助開(kāi)展籌資工作。
??? 發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)將新農(nóng)合納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，促進(jìn)新農(nóng)合與經(jīng)濟(jì)社會(huì)的協(xié)調(diào)發(fā)展。推動(dòng)加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善農(nóng)村醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管政策。
??? 財(cái)政部門負(fù)責(zé)安排落實(shí)新農(nóng)合補(bǔ)助資金。會(huì)同衛(wèi)生等部門研究制定相關(guān)政策，加強(qiáng)資金管理和監(jiān)督。
??? 民政部門負(fù)責(zé)農(nóng)村醫(yī)療救助有關(guān)工作和提供相關(guān)信息，配合推進(jìn)農(nóng)村低保人員及其他困難農(nóng)民參加新農(nóng)合。
??? 殘聯(lián)配合做好農(nóng)村殘疾人參加新農(nóng)合工作。
??? 人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合經(jīng)管機(jī)構(gòu)人事政策的制定。負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合有關(guān)政策的協(xié)調(diào)及信息互聯(lián)互通，共同搭建城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的農(nóng)民醫(yī)療保障平臺(tái)。
??? 食品藥品監(jiān)管部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品及醫(yī)療器械質(zhì)量監(jiān)管，保障藥品、醫(yī)療器械安全、有效。
??? 審計(jì)部門負(fù)責(zé)新農(nóng)合基金管理和使用情況的審計(jì)監(jiān)督。
??? 本意見(jiàn)自發(fā)文之日起施行，凡與本意見(jiàn)不一致的，以本意見(jiàn)規(guī)定為準(zhǔn)。
上海市衛(wèi)生局
上海市農(nóng)業(yè)委員會(huì)
上海市發(fā)展和改革委員會(huì)
上海市財(cái)政局
上海市民政局
上海市殘疾人聯(lián)合會(huì)
上海市人力資源和社會(huì)保障局
上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室
上海市食品藥品監(jiān)督管理局
上海市審計(jì)局
二○一二年一月十日