各設區(qū)市醫(yī)療保障局,平潭綜合實驗區(qū)社會事業(yè)局,省醫(yī)保中心,有關定點醫(yī)藥機構:
??? 為貫徹落實《國家醫(yī)保局人力資源社會保障部關于印發(fā)〈國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2023年)〉的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2023〕30號)精神,根據《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》等規(guī)定,制定了《福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付管理辦法(試行)》,現予印發(fā),請遵照執(zhí)行。
福建省醫(yī)療保障局
2024年4月26日
??? 福建省醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付管理辦法(試行)
??? 第一條? 為更好保障廣大參?;颊吆侠碛盟幮枨?,根據《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關于適應國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》等規(guī)定,制定本辦法。
??? 第二條? 單列門診統(tǒng)籌支付,是指為了讓參保患者無需住院、在門診就醫(yī)也能用上國家談判藥品、享受醫(yī)保待遇,將適用于門診治療、使用周期較長、療程費用較高的國家談判藥品,單獨納入門診統(tǒng)籌基金支付的待遇保障政策。
??? 第三條? 單列門診統(tǒng)籌支付藥品通過制定《福建省單列門診統(tǒng)籌支付藥品目錄》(以下簡稱《單列支付藥品目錄》)進行管理,原則上依據國家公布國家談判藥品目錄同步動態(tài)調整、同步落地實施。《單列支付藥品目錄》按商品名管理。
? ? 第四條? 《單列支付藥品目錄》采用專家評審方式進行調整,專家意見不一致的按少數服從多數原則確定。
??? 第五條? 納入《單列支付藥品目錄》的藥品應同時具備以下條件:
??? (一)國家談判藥品(簡稱“國談藥品”,下同),包括協(xié)議期內和已轉為常規(guī)醫(yī)保藥品目錄的國家談判藥品、競價藥品。
??? (二)適于門診治療使用。
??? (三)適應癥為我省統(tǒng)一發(fā)布實行的門診特殊病種未被全覆蓋的治療用藥。
??? (四)使用周期較長(療程12周及以上),或年費用較高。
??? 第六條? 國家談判藥品若有多個適用病癥,其中一些病癥未被門診特殊病種覆蓋的,該藥品納入《單列支付藥品目錄》管理。
??? 第七條? 在福建省醫(yī)保招采子系統(tǒng)中已掛網的同通用名下價格不高于《單列支付藥品目錄》內藥品支付標準的藥品,依企業(yè)申請進行增補。
??? 第八條? 堅持保障基本原則,以下藥品不納入《單列支付藥品目錄》:
??? (一)已有專門政策保障的藥品;
??? (二)專家評審認為不宜納入的藥品。
??? 第九條? 保持《單列支付藥品目錄》相對穩(wěn)定,保障參保人員用藥和待遇連續(xù)。對于已列入單列門診統(tǒng)籌支付范圍的國家談判藥品,協(xié)議有效期滿后成功續(xù)約或轉為常規(guī)目錄的,原則上繼續(xù)列入單列支付范圍。出現以下情況調出《單列支付藥品目錄》:
??? (一)被調出國家《藥品目錄》的;
??? (二)已有藥物經濟性更高的同適用癥或同通用名藥品;
??? (三)其他應當調出情形。
??? 第十條? 單列門診統(tǒng)籌支付的藥品費用包括在定點醫(yī)療機構門診、定點零售藥店發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)保藥品費用。
??? 第十一條? 單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費用,若各統(tǒng)籌區(qū)現行醫(yī)保待遇已保障到位的,可繼續(xù)原有待遇模式進行保障。
??? 第十二條? 《單列支付藥品目錄》內的藥品,國家已統(tǒng)一確定醫(yī)保支付標準的,按照國家確定醫(yī)保支付標準執(zhí)行;國家未統(tǒng)一確定醫(yī)保支付標準的,按照我省政策統(tǒng)一核定。
??? 第十三條? 《單列支付藥品目錄》藥品按其支付標準由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔,不設起付線。實際銷售價格超出醫(yī)保支付標準的,超出部分由參保人員承擔;實際銷售價格低于醫(yī)保支付標準的,按照實際銷售價格由醫(yī)保統(tǒng)籌基金和參保人員分擔。按規(guī)定規(guī)范就醫(yī)的享受以下醫(yī)保待遇,未按參保地規(guī)定自行轉外就醫(yī)的,按參保地待遇規(guī)定享受待遇,待遇水平不應高于按規(guī)定規(guī)范就醫(yī)待遇:
??? (一)職工基本醫(yī)療保險待遇:報銷比例為80%,支付額度計入當年職工基本醫(yī)保年度最高支付限額,共用封頂線。
??? (二)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇:報銷比例為60%,支付額度計入當地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保年度最高支付限額,共用封頂線。
??? (三)單列門診統(tǒng)籌支付的醫(yī)保藥品費用,符合大病保險支付政策、醫(yī)療救助政策以及公務員醫(yī)療補助政策的,按相關規(guī)定執(zhí)行。
??? 第十四條? 單列門診統(tǒng)籌支付藥品屬于門診特殊病種目錄的,應先使用該門診特殊病種醫(yī)保支付限額;超出該門診特殊病種醫(yī)保支付限額后,門診繼續(xù)使用單列門診統(tǒng)籌支付藥品的費用按單列門診統(tǒng)籌支付政策執(zhí)行。
??? 第十五條? 各級醫(yī)保部門應加強對單列門診統(tǒng)籌支付醫(yī)保藥品使用的監(jiān)測監(jiān)管,做好定期評估。各定點醫(yī)藥機構應規(guī)范上傳診療相關信息,加強用藥管理,做到合理使用。
??? 第十六條? 本辦法由福建省醫(yī)療保障局負責解釋。
??? 第十七條? 本辦法自2024年6月1日起試行,有效期2年。本省醫(yī)療保障行政部門以往規(guī)定與本辦法不一致的,按本辦法執(zhí)行。