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國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、新生兒肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《實用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
1.病史：肺炎感染的前驅(qū)病史，包括流涕、咳嗽、發(fā)熱或體溫不升、吃奶差等。
2.以出現(xiàn)癥狀早晚將新生兒感染性肺炎分為早發(fā)性（生后7天內(nèi)）及晚發(fā)性（出生7天后），臨床癥狀表現(xiàn)不典型，可有吃奶差，吐奶、嗆奶、也可表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺、呼吸困難等。肺部體檢可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低、可有干濕羅音。
3.實驗室檢查：血氣、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)及呼吸道病原檢測等。
4.肺部X線變化：肺炎的X線表現(xiàn)。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。
2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
平均7-14天。
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病原檢測；
（2）定期監(jiān)測血氣分析、血生化、電解質(zhì)、血糖，監(jiān)測頻率隨胎齡、病情嚴(yán)重性而定；
（3）胸部X線片，并復(fù)查；
（4）心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目
1)???? 可能需要反復(fù)檢查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、TORCH檢查。
2)???? 如伴隨全身感染時需做尿培養(yǎng)、腰穿以排除其他部位感染。
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《實用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）》、《諸福棠實用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）》。
1.???? 抗感染治療：診斷明確后盡早給藥，在未明確病原以前，可經(jīng)驗性選用抗生素。如為晚發(fā)感染性肺炎，則注意區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染。
2.???? 呼吸支持
(1)?? 鼻導(dǎo)管給氧：改善低氧血癥
(2)?? CPAP：盡早應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的使用。
(3)?? 機(jī)械通氣：嚴(yán)重肺炎患兒、用CPAP仍不能糾正低氧血癥等，使用機(jī)械通氣治療。
3.???? 持續(xù)監(jiān)測脈氧、定期檢測血氣，及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或CPAP的給氧濃度，監(jiān)測其他生命體征。
4.???? 心超檢查，了解心功能，排除結(jié)構(gòu)性心臟病。
5.???? 定期復(fù)查胸片，了解肺部病變的動態(tài)變化，以及是否出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。
6.???? 營養(yǎng)、液體療法和支持療法：盡早開始腸外營養(yǎng)支持直至足量胃腸喂養(yǎng)；如無禁忌癥應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)；糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；限制液體入量避免肺水腫。
7.???? 并發(fā)癥治療：包含肺動脈高壓（PPHN）、肺不張、氣胸、心衰等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
早期預(yù)防性使用抗生素：鑒于新生兒感染性肺炎常常是敗血癥的一部分，來勢兇猛、病情進(jìn)展快，建議立即給予經(jīng)驗性抗生素治療，待病原學(xué)明確后再進(jìn)行調(diào)整，療程一般7-14天。如合并腦膜炎者適當(dāng)延長療程。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病情穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，不需要呼吸支持，血氣分析及胸部X線片好轉(zhuǎn)或正常。
2.體溫正常，足量經(jīng)口喂養(yǎng)。
3.無需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.治療無效或者病情進(jìn)展，需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，使醫(yī)療費用增加。
2.伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，如心臟超聲排除先天性心臟病等，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時間延長，增加醫(yī)療費用。
二、新生兒肺炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷新生兒感染性肺炎（ICD-10: P23.901）
患者姓名? ???????????性別??? 年齡??????? 門診號? ???????住院號?????????
住院日期? ?????年? 月? 日?? 出院日期? ????年? 月?? 日? 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□??詢問病史及體格檢查
□??病情初步評估及告知
□??家屬談話，簽署用氧、機(jī)械通氣知情同意書
□??根據(jù)呼吸情況、血氣分析及胸片改變，選擇呼吸支持方法及抗生素
□??如患兒病情重，應(yīng)盡快給予呼吸支持，及時通知上級醫(yī)師
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□??上級醫(yī)師查房
□??根據(jù)患兒呼吸情況、血氣分析及胸部X線片情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)
□??注意防治并發(fā)癥，如病情重，缺氧明顯，需要考慮氣道畸形及先天性心臟病等
□??根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案
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□??上級醫(yī)生查房
□??新生兒肺炎的并發(fā)癥等
□??注意合并癥情況
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??根據(jù)需要選擇暖箱或輻射搶救臺
□??根據(jù)呼吸情況，選擇呼吸支持方法
□??心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素使用
□??霧化、理療
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臨時醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□??血氣分析
□??血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)
□??血糖、C-反應(yīng)蛋白
□??胸部X線片
□??其他：糾酸、靜脈營養(yǎng)
?
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測
□??營養(yǎng)支持治療
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時醫(yī)囑：
□??血氣分析
□??胸部X線片
□??監(jiān)測血糖
□??監(jiān)測心電圖、心臟超聲
□??查血常規(guī)、生化電解質(zhì)
□??調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)
?
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電血氧監(jiān)護(hù)
□??調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)
□??合理喂養(yǎng)
□??抗生素
□??霧化、理療
?
臨時醫(yī)囑：
□??復(fù)查血氣分析
□??復(fù)查痰培養(yǎng)
□??根據(jù)病情復(fù)查：生化電解質(zhì)、肝腎功能
?
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護(hù)理工作
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□??入院宣教
□??氣道護(hù)理：注意無菌操作
□??注意出入量情況
□??注意血氧飽和度變化
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□??氣道護(hù)理：氣道分泌物
□??注意黃疸變化情況
□??注意血氧飽和度變化、循環(huán)情況
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□??氣道護(hù)理：注意氣道分泌物，無菌操作
□??注意喂養(yǎng)情況
□??注意血氧飽和度變化
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變異
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第4-13天
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住院14天
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診
療
工
作
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□??根據(jù)呼吸情況、血氣分析、胸部X線片，調(diào)整呼吸支持方法
□??排查肺炎各種并發(fā)癥
□??增加營養(yǎng)供給，密切觀察體重等發(fā)育指標(biāo)增長
□??抗生素
□??霧化理療
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□ 上級醫(yī)師查房，同意其出院
□ 完成出院小結(jié)
□??出院宣教
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□??新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī)
□??心電監(jiān)護(hù)
□??呼吸道管理
□??根據(jù)患兒情況逐步增加奶量
□??根據(jù)臨床癥狀及實驗室結(jié)果調(diào)整抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□??呼吸支持
□??呼吸監(jiān)測
□??補液及靜脈營養(yǎng)
□??監(jiān)測膽紅素水平、血糖、CRP
□??完善感染相關(guān)檢查、痰培養(yǎng)
□??定期復(fù)查血氣分析、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂（每周1次）
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臨時醫(yī)囑：
□ 通知出院
□ 出院帶藥
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護(hù)理工作
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□??定期量體重、頭圍、身長
□??注意呼吸情況吃奶情況
□??氣道護(hù)理，注意氣道分泌物
□??注意患兒生命體征
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□ 出院宣教
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變異
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□無? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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