尊敬的參保人員：
??? 您好！為建立更加公平適度的門診醫(yī)療保障待遇機制，切實減輕門診慢特病患者醫(yī)療費用負擔(dān)，從2025年1月1日起，我市將執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病政策，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下：
??? 一、保障對象
??? 基本醫(yī)療保險門診慢特病保障對象為參加全市職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員。
??? 二、病種范圍
??? 嚴格執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診慢特病保障范圍，全省門診慢特病病種分兩類管理，Ⅰ類為全省統(tǒng)一實施的病種，共63個病種；Ⅱ類為我市納入實施的病種，共5個病種。與我市原政策相比，職工醫(yī)保新增病種26個，居民醫(yī)保新增病種17個。病種范圍詳見表一。
甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病待遇支付標(biāo)準(zhǔn)（表一）
|
序號
|
類別
?
|
病種? 代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審期限
?（年）
|
|
支付?? 比例? (%)
|
支付??? 限額? (元)
|
支付?? 比例(%)
|
支付????????? 限額? (元)
|
|
1
|
Ⅰ類
?
?
|
M06900
|
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
10
|
|
2
|
M07200
|
強直性脊柱炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
10
|
|
3
|
M01628
|
糖尿病伴有并發(fā)癥(2種以內(nèi)）
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
長期
|
|
4
|
M01629
|
糖尿病伴有并發(fā)癥（3種及以上）
|
85
|
7000
|
70
|
5000
|
長期
|
|
5
|
M01702
|
甲狀腺功能亢進癥
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
3
|
|
6
|
M01701
|
甲狀腺功能減退癥
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長期
|
|
7
|
M01800
|
苯丙酮尿癥
|
85
|
14000
|
70
|
14000
|
長期
|
|
8
|
M01915
|
克汀病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長期
|
|
9
|
M00205
|
慢性活動性肝炎
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
2
|
|
10
|
M06201
|
肝硬化失代償期
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
5
|
|
11
|
M04803
|
腦血管病后遺癥
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
3
|
|
12
|
M03200
|
重癥肌無力
|
85
|
5000
|
70
|
5000
|
3
|
|
13
|
M02400
|
阿爾茨海默病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
5
|
|
14
|
M02601
|
腦癱
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
5
|
|
15
|
M02500
|
癲癇
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
3
|
|
16
|
M02300
|
帕金森病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
5
|
|
17
|
M02101
|
精神分裂癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
18
|
M02103
|
偏執(zhí)性情感障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
19
|
M02105
|
癲癇性精神病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
序號
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職 ?工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
(元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
20
|
Ⅰ類
|
M02102
|
雙向障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
21
|
M02104
|
分裂情感障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
22
|
M02106
|
精神發(fā)育遲滯所致精神障礙
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
23
|
M02207
|
兒童孤獨癥
|
-
|
-
|
70
|
4000
|
5
|
|
24
|
M02205
|
器質(zhì)性精神病
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
25
|
M02203
|
躁狂癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
26
|
M02202
|
抑郁癥
|
85
|
4000
|
70
|
4000
|
10
|
|
27
|
M04100
|
肺源性心臟病
|
85
|
5000
|
70
|
4000
|
3
|
|
28
|
M05300
|
慢性阻塞性肺疾病
|
85
|
5000
|
70
|
4000
|
3
|
|
29
|
M05400
|
支氣管哮喘
|
85
|
3500
|
70
|
3000
|
3
|
|
30
|
M00101
|
耐藥性結(jié)核病
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
2
|
|
31
|
M00105
|
肺結(jié)核
|
85
|
3000
|
70
|
2000
|
1
|
|
32
|
M01301
|
原發(fā)免疫性血小板減少癥
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
1
|
|
33
|
M08401
|
冠狀動脈搭橋術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
34
|
M08405
|
具有其他心臟瓣膜置換
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
長期
|
|
35
|
M08402
|
冠狀動脈支架置入術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
36
|
M08403
|
血管支架植入術(shù)后狀態(tài)
|
85
|
6000
|
70
|
4000
|
5
|
|
37
|
M04600
|
冠心病
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
5
|
|
38
|
M04301
|
慢性心力衰竭
|
85
|
7000
|
70
|
6000
|
長期
|
|
序號
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額 (元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
39
|
Ⅰ類
|
M03914
|
高血壓（高危）
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
長期
|
|
40
|
M01913
|
克山病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
長期
|
|
41
|
M07800
|
慢性腎功能衰竭
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
長期
|
|
42
|
M07807
|
慢性腎臟病
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
3
|
|
43
|
M07600
|
慢性腎炎
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
3
|
|
44
|
M07700
|
腎病綜合征
|
85
|
10000
|
70
|
10000
|
3
|
|
45
|
M07401
|
股骨骨壞死
|
85
|
6000
|
70
|
5000
|
2
|
|
46
|
M08800
|
大骨節(jié)病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
47
|
M11700
|
氟骨病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
48
|
M00401
|
布魯氏菌病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
49
|
M00406
|
包蟲病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
50
|
M00407
|
瘧疾
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
51
|
M00408
|
黑熱病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
52
|
M00400
|
其他傳染病和寄生蟲病
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
53
|
M11101
|
砷中毒
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
3
|
|
54
|
M07101
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡
|
90
|
8000
|
80
|
8000
|
3
|
|
55
|
M07102
|
系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
5
|
|
56
|
M01200
|
血友病
|
90
|
60000
|
80
|
60000
|
長期
|
|
57
|
M00800
|
白血病門診治療
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
1
|
|
序號
|
類別
|
病種代碼
|
病種名稱
|
職? 工
|
城鄉(xiāng)居民
|
復(fù)審
期限
（年）
|
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額 (元)
|
支付
比例? (%)
|
支付
限額
?(元)
|
|
58
|
Ⅰ類
|
M01102
|
再生障礙性貧血
|
90
|
20000
|
80
|
20000
|
1
|
|
59
|
M07803
|
血液透析
|
90
|
80000
|
80
|
80000
|
長期
|
|
60
|
M07804
|
腹膜透析
|
90
|
60000
|
80
|
60000
|
長期
|
|
61
|
M00500
|
惡性腫瘤門診治療
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
2
|
|
62
|
M00501
|
惡性腫瘤（放化療）
|
90
|
10000
|
80
|
10000
|
2
|
|
63
|
M08300
|
器官移植抗排異治療
|
90
|
80000
|
80
|
80000
|
長期
|
|
64
|
Ⅱ類
|
M03801
|
風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
|
85
|
5000
|
70
|
3000
|
2
|
|
65
|
M07106
|
干燥綜合征[舍格倫]
|
85
|
7000
|
70
|
5000
|
3
|
|
66
|
M09000
|
骨關(guān)節(jié)炎
|
85
|
2000
|
70
|
2000
|
2
|
|
67
|
M04200
|
心肌病
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
長期
|
|
68
|
M08001
|
女性盆腔炎
|
85
|
3000
|
70
|
3000
|
2
|
??? 三、新舊病種銜接
??? 職工和城鄉(xiāng)居民在2024年12月31日前已經(jīng)認定的門診慢特病，屬于本次明確病種范圍內(nèi)（Ⅰ類和Ⅱ類）的且未到復(fù)審期限的病種，從2025年1月1日起計算待遇享受時間，不再重新申辦，病種復(fù)審期限從2025年1月起重新計算；待遇享受期執(zhí)行規(guī)定時限，期滿前應(yīng)及時進行復(fù)審，復(fù)審合格后方可繼續(xù)享受待遇；未在規(guī)定時限內(nèi)提出復(fù)審申請的，復(fù)審期限截止后不再繼續(xù)享受相應(yīng)待遇；原認定病種沒有區(qū)分病情程度的，按該病種最低標(biāo)準(zhǔn)享受待遇，參保人員有異議的，可申請重新認定。
??? 椎間盤突出患者自2024年1月1日起不再申辦，已經(jīng)認定了該病種的參?；颊呃^續(xù)按原報銷標(biāo)準(zhǔn)保障待遇至待遇享受期結(jié)束，逐步退出。
??? 全省統(tǒng)一門診慢特病政策規(guī)定，對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民最多可申報兩種門診慢特病病種。因我市原政策參保人員可申報多個病種，需要在執(zhí)行全省統(tǒng)一政策前由患者選擇刪除多余的病種，只保留兩個病種。
??? 四、支付比例及限額
??? 門診慢特病報銷不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例和統(tǒng)籌基金年度支付限額按全省規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。全省職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為85%、70%；血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析、腹膜透析共10個醫(yī)療費用高、參保人員負擔(dān)重的病種，職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病政策范圍內(nèi)支付比例分別為90%、80%。門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額按病種分別設(shè)定，詳見表一。
??? 五、最高支付限額設(shè)定
??? 門診慢特病統(tǒng)籌基金年度支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年。對患多種門診慢特病的參保人員，職工和城鄉(xiāng)居民均可申報兩種門診慢特病病種，個人門診慢特病統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額為：兩個病種中最高的限額（具體按最高病種限額分解到可享受月份的金額）與定額（500元）之和。
??? 六、支付范圍
??? 門診慢特病支付范圍包括與疾病相關(guān)的符合基本醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用。門診慢特病用藥按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》規(guī)定執(zhí)行。談判藥品保障按相關(guān)政策執(zhí)行。一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診慢特病醫(yī)療費用，各病種統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金和參保人員按比例承擔(dān)。
??? 門診慢特病保障不予支付范圍包括：與認定門診慢特病病種診療無關(guān)或醫(yī)保目錄外的檢查、檢驗、藥品、治療、特殊材料等醫(yī)療費用；住院期間發(fā)生的門診慢特病醫(yī)療費用；國家和省、市規(guī)定的其他不符合基本醫(yī)療保險支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費用。
??? 七、享受周期
??? 門診慢特病待遇支付以自然年度為待遇享受周期，參保人員取得門診慢特病身份后當(dāng)月開始享受待遇，認定后的統(tǒng)籌基金年度支付限額為認定病種統(tǒng)籌基金年度最高支付限額月平均值乘以本年內(nèi)剩余月份，取整數(shù)確定。
??? 門診慢特病患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移后，轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地均有同病種的，轉(zhuǎn)出地按其認定的門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分解到月計算其待遇限額，并終止轉(zhuǎn)出地待遇；轉(zhuǎn)入地按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額月平均值乘以年度內(nèi)剩余月份計算其待遇限額。對轉(zhuǎn)出時實際報銷金額大于或小于分解到月的待遇限額時，轉(zhuǎn)入地均按照該病種統(tǒng)籌基金年度支付限額內(nèi)剩余額度計算其轉(zhuǎn)入地的待遇限額。轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地同一病種待遇享受總體不得超出該病種年度支付限額。轉(zhuǎn)入地?zé)o同種病種的，門診慢特病待遇自然終止。
??? 八、病種變更
??? 門診慢特病病種需要變更的人員，除血友病、惡性腫瘤門診治療、惡性腫瘤（放化療）、白血病門診治療、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴并發(fā)癥、器官移植抗排異治療、血液透析和腹膜透析外，本年度內(nèi)已產(chǎn)生費用的門診慢特病病種不予變更，本年度內(nèi)未產(chǎn)生費用的門診慢特病病種可做變更。病種變更時需辦理變更手續(xù)，對已申報病種中予以更換的病種辦理停止享受門診慢特病待遇相關(guān)手續(xù)后，按新病種限額及享受周期規(guī)定兌現(xiàn)待遇。
??? 九、長處方管理
??? 定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格執(zhí)行門診慢特病長處方管理規(guī)定，在門診慢特病病種范圍內(nèi)，對治療方案明確、病情穩(wěn)定、需長期使用處方藥的參保人員實行門診慢特病醫(yī)療保障長期處方管理，診治醫(yī)師評估后可單次開具不超過12周用藥量處方（同一品牌藥品年度最大購藥量不得超過該藥品說明書日最高使用劑量乘以365天劑量），醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。
??? 十、疾病確診
??? 參保人員罹患門診慢特病需由二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)確診。門診慢特病的申辦及認定由具有認定資格的定點醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)。門診慢特病實行隨時申報、隨時受理。認定醫(yī)院應(yīng)主動為符合條件的參保人員認定門診慢特病，參保人員到認定醫(yī)院申請認定門診慢特病待遇資格，需按要求提供相關(guān)資料并填報《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病申請表》。認定醫(yī)院嚴格按照甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病病種認定標(biāo)準(zhǔn)及復(fù)審期限和相關(guān)規(guī)定完成認定，并將認定結(jié)果通過線上或線下方式報同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，由相應(yīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)為患者出具《甘肅省基本醫(yī)療保險門診慢特病認定審批表》。門診慢特病認定結(jié)果在全省范圍內(nèi)互認，參保人員因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移、跨統(tǒng)籌區(qū)等原因均不需重新認定。
??? 十一、省內(nèi)外異地服務(wù)
??? 已申辦門診慢特病的參保人員，在省內(nèi)異地發(fā)生的門診慢特病政策范圍內(nèi)費用，按照全省統(tǒng)一的待遇政策直接享受“一站式”結(jié)算服務(wù)。按照國家醫(yī)保局統(tǒng)一部署，對開通門診慢特病跨省直接結(jié)算的病種，參保人員可享受跨省直接結(jié)算。未在就醫(yī)地直接結(jié)算的，由參保人員先行全額墊付費用，持發(fā)票和醫(yī)療費用明細清單等相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
??? 十二、咨詢渠道
????熱線電話：市本級??????0933-8234531
????????????????????????????????????0933-8612665
??? 崆峒區(qū)?????? 0933-8230389
??? 涇川縣?????? 0933-3341022
??? 靈臺縣?????? 0933-3606946
??? 崇信縣?????? 0933-6102283
??? 華亭市?????? 0933-7701326
??? 莊浪縣?????? 0933-6622956
??? 靜寧縣?????? 0933-2531628
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2024年12月6日