國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家制（修）訂了23個(gè)專(zhuān)業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ICD–10：I27.9）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組編著）。
主要根據(jù)病史、體征發(fā)現(xiàn)診斷線(xiàn)索；進(jìn)行便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)確定初步診斷；有條件的可應(yīng)用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確定診斷。
發(fā)現(xiàn)診斷線(xiàn)索：通過(guò)了解患者睡眠狀況的家人或朋友輔助采集病史。（1）晨起口干（2）響亮而高低不均的鼾聲（3）家人發(fā)現(xiàn)睡眠中出現(xiàn)呼吸中斷現(xiàn)象（4）白天犯困。可以利用問(wèn)卷評(píng)估、發(fā)現(xiàn)OSA高危患者。
確定初步診斷：主要利用II~IV型便攜式睡眠監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行初步診斷。記錄參數(shù)包括呼吸氣流、胸/腹運(yùn)動(dòng)、ECG/HR和血氧飽和度。需要有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)業(yè)人員判讀結(jié)果。
確定診斷：有條件的單位可根據(jù)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）結(jié)果確定診斷：全夜7小時(shí)的睡眠中發(fā)生呼吸暫停和/或低通氣達(dá)30次以上或每小時(shí)超過(guò)5次,即睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5次/h者，可診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）。常伴夜間打鼾、呼吸暫停和白天嗜睡等臨床癥狀。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（基層版）》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組編著）。
對(duì)所有高?；颊呔M(jìn)行一般干預(yù)。對(duì)癥狀典型、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)檢查符合OSA改變，即每小時(shí)的監(jiān)測(cè)時(shí)間中睡眠呼吸事件>15次/h，經(jīng)試驗(yàn)性無(wú)創(chuàng)通氣治療主要癥狀如白天嗜睡明顯改善可以長(zhǎng)期治療。對(duì)≤14次/h的輕中度患者、治療效果不理想或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，建議轉(zhuǎn)診。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為3～7天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD–10：I27.9睡眠呼吸暫停疾病編碼，或經(jīng)便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)符合初步診斷的患者。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但以O(shè)SA為主要診斷及/或在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，有條件者可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè);
（2）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（3）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血?dú)夥治觯?
（4）胸部正位片、心電圖。
2.根據(jù)患者病情可選擇：
便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（有條件者可行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)）、超聲心動(dòng)圖、肺功能、心電HOLTER 、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、頜面結(jié)構(gòu)的評(píng)估，條件具備時(shí)可以行X線(xiàn)頭影測(cè)量、鼻咽鏡檢查、上氣道或頭顱核磁或CT檢查等。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.診斷明確但不需要積極治療者。
2.通過(guò)初篩或PSG檢查診斷明確且需要治療者：
（1）癥狀明顯緩解。
（2）正壓通氣治療壓力滴定成功并可以出具治療處方。
（八）變異及原因分析。
1.存在并發(fā)癥，需要轉(zhuǎn)診。
2.病情復(fù)雜或合并其他睡眠疾病，需要轉(zhuǎn)診
3.試驗(yàn)性無(wú)創(chuàng)通氣治療效果不理想，需要轉(zhuǎn)診。
4.病情嚴(yán)重，需要有創(chuàng)機(jī)械通氣者，歸入其他路徑。
5.存在需要手術(shù)或其他治療的解剖狹窄轉(zhuǎn)入相關(guān)科室或轉(zhuǎn)院。
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二、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（ICD-10：I27.9）
患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：
住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：3–7天
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時(shí)間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查
□進(jìn)行病情初步評(píng)估，發(fā)現(xiàn)可能的并發(fā)癥、合并癥；發(fā)現(xiàn)可能的病因；病情嚴(yán)重程度分級(jí)
□上級(jí)醫(yī)師查房
□明確初步診斷，決定診治方案，包括預(yù)約睡眠呼吸監(jiān)測(cè)（便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)或PSG）或直接進(jìn)行治療
□開(kāi)化驗(yàn)單
□完成病歷書(shū)寫(xiě)
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□上級(jí)醫(yī)師查房
□評(píng)估輔助檢查的結(jié)果
□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，處理可能發(fā)生的并發(fā)癥
□觀察治療的不良反應(yīng)
□指導(dǎo)無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的正確應(yīng)用
□住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□控制性氧療（根據(jù)病情）
□無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療
臨時(shí)醫(yī)囑：
□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?、凝血功能、甲狀腺功能（必要時(shí)）
□胸片、心電圖、B超
□肺功能、超聲心動(dòng)圖、頭顱MRI （必要時(shí)）
□多導(dǎo)生理記錄儀睡眠呼吸監(jiān)測(cè)或初篩監(jiān)測(cè)
□多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)輔助無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)壓力滴定
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)
□一/二/三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□控制性氧療（根據(jù)病情）
□根據(jù)病情調(diào)整治療
□無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）
□氣道正壓通氣壓力水平的調(diào)整與治療
□治療的同時(shí)復(fù)查夜間經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)或便攜式睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)在PSG 監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療
?
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主要護(hù)理
工作
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□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□入院護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃
□觀察患者情況
□指導(dǎo)正壓通氣治療
□靜脈取血
□進(jìn)行戒煙建議和健康宣教，特別是睡眠衛(wèi)生教育
□協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
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□觀察患者一般情況及病情變化
□觀察療效及治療反應(yīng)
□解決正壓通氣治療相關(guān)問(wèn)題
□疾病相關(guān)健康教育
□制定相關(guān)的運(yùn)動(dòng)、飲食控制和隨訪(fǎng)計(jì)劃
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?
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病情變異記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.?發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥
2.?發(fā)現(xiàn)有可以通過(guò)外科治療或口器矯正的病因
3.?病情危重者
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□無(wú)□有，原因：
1.病情惡化者
2.新出現(xiàn)嚴(yán)重的多系統(tǒng)并發(fā)癥
3.需要外科治療或口器矯正
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
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時(shí)間
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出院前1–3天
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出院日
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主
要
診
療
工
作
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□上級(jí)醫(yī)師查房
□評(píng)估治療效果
□確定出院日期及出院后治療方案
□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄
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□完成出院小結(jié)
□向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□預(yù)約復(fù)診日期
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□基本同前
□根據(jù)病情調(diào)整
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?
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□出院帶藥
□無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)處方
□門(mén)診隨診、定期隨訪(fǎng)
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主要
護(hù)理
工作
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□觀察患者一般情況
□觀察正壓通氣療效和副作用
□指導(dǎo)呼吸康復(fù)訓(xùn)練（根據(jù)需要）
□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
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□出院注意事項(xiàng)（戒煙酒、控制體重）
□幫助患者辦理出院手續(xù)
□出院指導(dǎo)
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病情變異記錄
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□無(wú)□有，原因：
1.無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用的副作用
2.需要轉(zhuǎn)入其他科進(jìn)行治療
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□無(wú)□有，原因：
1.需要轉(zhuǎn)入其他上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療
?
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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