國家醫(yī)療保障局對(duì)十三屆全國人大二次會(huì)議
第8374號(hào)建議的答復(fù)
醫(yī)保函〔2019〕69號(hào)
丁照民、谷鳳杰、朱桂艷、劉麗巖、齊嵩宇、初建美代表：
你們提出的取消住院起付線的建議收悉。經(jīng)商國家衛(wèi)生健康委，現(xiàn)答復(fù)如下：
黨中央、國務(wù)院十分重視群眾醫(yī)療保障問題，在完善醫(yī)療保障制度建設(shè)同時(shí)，出臺(tái)了一系列精準(zhǔn)措施，有效緩解了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。目前，在全民醫(yī)療保障制度體系下，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度聯(lián)動(dòng)發(fā)力，綜合施策，梯次減輕貧困人口醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
一、關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線設(shè)定
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號(hào)）明確“基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)”“統(tǒng)籌基金的具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額以及在起付標(biāo)準(zhǔn)以上和最高支付限額以下醫(yī)療費(fèi)用的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定”。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中設(shè)置起付線，目的在于建立參保人員醫(yī)療費(fèi)用合理分擔(dān)機(jī)制，促使醫(yī)療資源合理利用、醫(yī)保基金安全運(yùn)行，是對(duì)“門診轉(zhuǎn)住院”“小病大養(yǎng)”等過度醫(yī)療行為的一種經(jīng)濟(jì)約束，有利于促進(jìn)分級(jí)診療和提高醫(yī)?；鹗褂眯б妫冒l(fā)揮統(tǒng)籌基金共濟(jì)功能。
實(shí)踐中，各地普遍按照“醫(yī)?；鹋c參保人員個(gè)人共同負(fù)擔(dān)住院醫(yī)療費(fèi)”原則，明確參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，需先由個(gè)人承擔(dān)一定的起付“門檻”費(fèi)用后，再由基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付。按照規(guī)定，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%確定。二十余年來，盡管職工工資收入快速增長，但各地職工住院起付線多未進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，起付線標(biāo)準(zhǔn)與個(gè)人承擔(dān)能力而言事實(shí)處于逐年降低狀態(tài)。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線由各統(tǒng)籌區(qū)根據(jù)居民醫(yī)?；鸹I資和參保居民需求情況綜合確定。一般情況下居民醫(yī)保根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同層級(jí)，分檔設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)，三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線一般為1000元左右，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線為500元到800之間，一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)在200元到400元之間。據(jù)了解，吉林省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保起付線也采取分級(jí)設(shè)定方法，其中一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線分別為400元、800元、1100元，起付線標(biāo)準(zhǔn)總體與全國平均水平相當(dāng)。
二、關(guān)于困難群眾醫(yī)保精準(zhǔn)傾斜政策
為進(jìn)一步減輕困難群眾住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，國家加大財(cái)政投入，確保困難群眾全部納入基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重制度覆蓋范圍。一是確保貧困人口應(yīng)保盡保。落實(shí)貧困人口參保個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)貼政策，將農(nóng)村建檔立卡貧困人口、特困人員、城鄉(xiāng)低保對(duì)象等困難群眾納入資助參保范圍，確?；踞t(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，農(nóng)村貧困人口參保率達(dá)到99.8%。二是公平普惠提高基本醫(yī)保保障水平。加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合，鞏固提高政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例，建立健全居民醫(yī)保門診費(fèi)用統(tǒng)籌機(jī)制，對(duì)門診大病參照住院管理支付，重點(diǎn)保障群眾負(fù)擔(dān)較重的多發(fā)病、慢性病。三是加大大病保險(xiǎn)傾斜保障力度。落實(shí)大病保險(xiǎn)精準(zhǔn)支付政策，2019年普惠性提高大病保險(xiǎn)支付水平，起付線統(tǒng)一并降低至當(dāng)?shù)厣弦荒甓染用袢司芍涫杖氲?0%，支付比例統(tǒng)一提高到60%。對(duì)建檔立卡貧困人口，繼續(xù)實(shí)行傾斜支付，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn)、起付線較普通參保居民降低50%并全面取消封頂線。四是增強(qiáng)醫(yī)療救助托底保障能力。明確將農(nóng)村建檔立卡貧困人口納入救助對(duì)象范圍，年度救助限額內(nèi)的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用救助比例不低于70%。此外，國家明確規(guī)定，對(duì)于按規(guī)定轉(zhuǎn)診的貧困患者，住院費(fèi)用可連續(xù)計(jì)算起付線，省域內(nèi)就醫(yī)結(jié)算執(zhí)行所在統(tǒng)籌地區(qū)同等支付政策。
當(dāng)前，我國經(jīng)濟(jì)快速增長但整體水平仍然不高，基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平有限，各疾病人群數(shù)量還比較龐大，全民醫(yī)療保障水平與群眾需求存在一定差距。
您提出的建議對(duì)于進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障政策頂層設(shè)計(jì)具有較強(qiáng)的參考意義。下一步，我們將按照黨中央、國務(wù)院的決策部署，進(jìn)一步深化我國醫(yī)療保障制度改革，確保改革發(fā)展成果更好惠及參保群眾。
感謝你們對(duì)醫(yī)保工作的關(guān)心和支持！
國家醫(yī)療保障局
2019年7月15日