為規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保患者提供良好服務(wù)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公平參與競(jìng)爭(zhēng)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào)）、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的通知》（贛人社發(fā)[2016]40號(hào)）、《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估工作的通知》（贛醫(yī)保字[2019]37號(hào)）、《省醫(yī)保局關(guān)于〈宜春市醫(yī)療保障局關(guān)于報(bào)送宜春市2019年基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估表的請(qǐng)示〉的批復(fù)》有關(guān)精神，現(xiàn)對(duì)申請(qǐng)2021年下半年宜春市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有關(guān)事項(xiàng)予以公告如下：
凡是正式運(yùn)營(yíng)滿3個(gè)月的社會(huì)辦醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，只要符合條件，均可向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)。
一、申請(qǐng)時(shí)間：
2021年8月17日至2021年9月5日17:00時(shí)止
二、申請(qǐng)條件：
（一）申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備的基本條件：
1、符合區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；
2、正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月（以《醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件上的日期和本次受理申請(qǐng)材料最后日期9月5日為準(zhǔn)），依法取得衛(wèi)健委核發(fā)的執(zhí)業(yè)許可證，或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)健委備案有資格開展對(duì)外服務(wù)；具有相關(guān)專業(yè)診療技術(shù)準(zhǔn)入許可證，經(jīng)登記機(jī)關(guān)檢驗(yàn)合格；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員均具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格；
3、遵守國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；
4、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市物價(jià)部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策；
5、嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，建立了與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及二級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專門管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的部門和人員，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有專職管理醫(yī)療保險(xiǎn)工作的人員；
6、配備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并能按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。門診和住院費(fèi)用能通過(guò)醫(yī)保接口進(jìn)行結(jié)算，并能按規(guī)定格式打印醫(yī)療收費(fèi)票據(jù)。
（二）申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備的基本條件：
1、正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月（以《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和本次受理申請(qǐng)材料最后日期9月5日為準(zhǔn)），持有《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證書》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》；
2、遵守《中華人民共和國(guó)藥品管理法》、《中華人民共和國(guó)價(jià)格法》及有關(guān)法規(guī)，有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度，能確保供藥安全、有效和服務(wù)質(zhì)量；
3、具有整潔的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所，營(yíng)業(yè)面積在50平方米以上，設(shè)置醫(yī)療保險(xiǎn)專門服務(wù)區(qū)域，具備及時(shí)供應(yīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥的能力；
4、能保證營(yíng)業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，營(yíng)業(yè)人員需經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門培訓(xùn)合格；
5、嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的相應(yīng)的管理人員和設(shè)備；
6、經(jīng)營(yíng)藥品品種（不含中藥飲片）不少于1000種，其中醫(yī)保藥品不少于藥品總量的80%；
7、藥店內(nèi)原則上不得擺放和兼營(yíng)日用品、食品、化妝品等非醫(yī)藥類商品；
8、配備符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算要求的計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)，并能按城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策要求與醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接。購(gòu)藥費(fèi)用的結(jié)算，能按要求打印結(jié)算票據(jù)，票據(jù)均能注明藥名、數(shù)量、單價(jià)。
三、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，不予受理醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
1.以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護(hù)、種植牙等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要職業(yè)范圍的；
2.基本醫(yī)療服務(wù)未執(zhí)行醫(yī)療保障行政部門制定的醫(yī)藥價(jià)格政策的；
3.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
4.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
5.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
6.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
7.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
8.法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
9.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理情形。
（二）零售藥店：
1.未依法履行行政處罰責(zé)任的；
2.以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)定點(diǎn)，自發(fā)現(xiàn)之日起未滿3年的；
3.因違法違規(guī)被解除醫(yī)保協(xié)議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責(zé)任的；
4.因嚴(yán)重違反醫(yī)保協(xié)議約定而被解除協(xié)議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責(zé)任的；
5.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人曾因嚴(yán)重違法違規(guī)導(dǎo)致原定點(diǎn)零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議，未滿5年的；
6.法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人被列入失信人名單的；
7.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予受理情形。
四、申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)需提供的材料：
（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)需提供的材料
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照準(zhǔn)入基本條件，并結(jié)合《宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表》（見附件3）進(jìn)行自評(píng)，如符合基本條件且自評(píng)得分85分以上（含85分，其中門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)得分80分以上），如實(shí)準(zhǔn)備并提交以下材料：
1.宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表(見附件1)；
2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》或《民辦非企業(yè)單位登記證》的原件及復(fù)印件；軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)另需提交軍隊(duì)對(duì)外有償服務(wù)許可證及有償收費(fèi)許可證；
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置批復(fù)文件、等級(jí)評(píng)審文件；
4.大型醫(yī)療設(shè)備清單；
5.上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診服務(wù)量（包括門診人次、次均門診費(fèi)用等）、住院服務(wù)量（包括住院人數(shù)、平均住院日、次均住院費(fèi)用等），以及可承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力證明材料；
6.職工花名冊(cè)（序號(hào)、姓名、身份證號(hào)碼、崗位、職稱、是否簽訂勞動(dòng)合同），職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明材料，勞動(dòng)合同；
7.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；
8.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；
9.對(duì)照《宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表》（完成自評(píng)得分和自評(píng)說(shuō)明），并對(duì)照《綜合評(píng)估表》一一對(duì)應(yīng)提供佐證材料；
10.經(jīng)法定代表人簽字并加蓋公章的材料真實(shí)性承諾書（見附件5）。
（二）零售藥店需提供的材料：
零售藥店對(duì)照準(zhǔn)入基本條件，并結(jié)合《宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表》（見附件4）進(jìn)行自評(píng)，如符合基本條件且自評(píng)得分85分以上（含85分），如實(shí)準(zhǔn)備并提交以下材料：
1.宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表(見附件2)；
2.《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》的正本復(fù)印件、副本，《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證書》的原件及復(fù)印件；
3.藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱證明材料；
4.藥品經(jīng)營(yíng)品種清單、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及上一年度業(yè)務(wù)收支情況；
5.職工花名冊(cè)（序號(hào)、姓名、身份證號(hào)碼、崗位、職稱、是否簽訂勞動(dòng)合同），職工參加社會(huì)保險(xiǎn)證明材料，勞動(dòng)合同；
6.藥店內(nèi)部平面圖、地理位置示意圖；
7.法定代表人身份證原件及復(fù)印件；
8.《宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表》（完成自評(píng)得分和自評(píng)說(shuō)明），并對(duì)照《綜合評(píng)估表》一一對(duì)應(yīng)提供佐證材料；
9.經(jīng)法定代表人簽字并加蓋公章的材料真實(shí)性承諾書（見附件5）。
本公告未盡事宜，由宜春市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)解釋，咨詢電話；0795- 3219309。醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交申請(qǐng)及評(píng)估材料受理時(shí)間：2021年8月17 日至2021年9月5日17:00時(shí)止。請(qǐng)符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿按規(guī)定及時(shí)申請(qǐng)并提交相關(guān)材料，逾期本次不予受理。
五、申請(qǐng)流程：
符合申請(qǐng)條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)如實(shí)向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（宜春市城區(qū)及明月山風(fēng)景區(qū)、宜陽(yáng)新區(qū)、經(jīng)開區(qū)、教體新區(qū)、袁州區(qū)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)材料由袁州區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一受理）提供申請(qǐng)材料，按照上述要求及順序裝訂成冊(cè)2份，外頁(yè)用虎皮紋紙包裝（醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用紅色的，零售藥店的用藍(lán)色的），1份提交醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，1份自留備查。各地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到申請(qǐng)材料后進(jìn)行材料初審，證件原件由申請(qǐng)人帶回。宜春市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局根據(jù)申請(qǐng)情況組織專家評(píng)估組，并具體組織相關(guān)評(píng)估工作。
附件1：宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表
附件2：宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表
附件3：宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合評(píng)估表
附件4：宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評(píng)估表
附件5：承諾書
附件1
宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表?
醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱（蓋章）：???????????????????
申??請(qǐng)??類??別：???????????????????
聯(lián)????系???人：???????????????????
?聯(lián)??系??電??話：????????????????????
申????請(qǐng)????日????期：???????????????????
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址
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所在縣、區(qū)
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道
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所有制形式
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機(jī)構(gòu)類別
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醫(yī)院等級(jí)
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主管部門
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郵政編碼
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開始營(yíng)業(yè)年月
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法人代表
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聯(lián)系電話
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醫(yī)保負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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核定床位數(shù)
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實(shí)際開放
床位數(shù)
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建筑面積
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醫(yī)療業(yè)務(wù)
用房面積
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開戶銀行及帳號(hào)
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診療科目范圍
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衛(wèi)生技術(shù)人員
構(gòu)成情況
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總?cè)藬?shù)
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高級(jí)
職稱
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中級(jí)
職稱
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初級(jí)
職稱
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醫(yī)生
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護(hù)士
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醫(yī)技
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藥師
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其他
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合計(jì)
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上年度醫(yī)療收入情況
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總收入???萬(wàn)元，其中藥品???萬(wàn)元，醫(yī)用材料???萬(wàn)元，檢查化驗(yàn)???萬(wàn)元，手術(shù)、治療???萬(wàn)元，其他?? ??萬(wàn)元。
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醫(yī)療機(jī)構(gòu)
基本情況介紹
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評(píng)估情況
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公示情況
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?此表用A4紙正反面打印
附件2?
宜春市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表
藥店名稱（蓋章）：???????????????????
聯(lián)???系??人：???????????????????
聯(lián)??系?電?話：???????????????????
申???請(qǐng)??日???期：???????????????????
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藥店名稱
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藥店地址
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所在縣、區(qū)
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道
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郵政編碼
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開始營(yíng)業(yè)年月
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法人代表
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聯(lián)系電話
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藥店負(fù)責(zé)人
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聯(lián)系電話
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所有制形式
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營(yíng)業(yè)面積
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開戶銀行及帳號(hào)
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經(jīng)營(yíng)模式
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全國(guó)連鎖（），全省連鎖（），全市連鎖（），
單體經(jīng)營(yíng)（）
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經(jīng)營(yíng)范圍
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本店員工情況
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 合計(jì)???人，其中：執(zhí)業(yè)藥師??人，藥師???人，
其他人員???人。
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經(jīng)營(yíng)藥品品種
情況
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藥品總數(shù)????，其中西藥????，中成藥????，中藥飲片????。
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上年度
銷售情況
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銷售總額???萬(wàn)元，其中藥品???萬(wàn)元，醫(yī)用器械材料???萬(wàn)元，保健品???萬(wàn)元，其他商品???萬(wàn)元。
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藥店
基本情況介紹
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評(píng)估情況
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公示情況
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? ? ? ?? ? ? ? ? ? ?此表用A4紙正反面打印
附件5
承?諾?書
ＸＸＸ醫(yī)保局：
???我單位鄭重承諾：?????????????（單位名稱）申請(qǐng)2021年ＸＸＸ基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)估準(zhǔn)入所提交的所有申報(bào)材料真實(shí)、準(zhǔn)確、可靠，我單位對(duì)其真實(shí)性負(fù)全部責(zé)任。
???特此承諾。
??
????????????????? ? ? ? ?單位公章：
? ? ? ? ? 法定代表人（簽字）：
? ? ? ? ?年??月??日