??? 8月14日經(jīng)市人民政府同意，市醫(yī)療保障局印發(fā)了《梅州市醫(yī)療保障局關(guān)于調(diào)整完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策的通知》（梅市醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號(hào)），現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、文件制訂背景
2019年國(guó)務(wù)院《政府工作報(bào)告》提出“把高血壓、糖尿病等門診用藥納入醫(yī)保報(bào)銷”。2019年9月，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家藥監(jiān)局等四部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》。
2019年11月，省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳等四部門聯(lián)合印發(fā)了《廣東省醫(yī)保局 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥監(jiān)局轉(zhuǎn)發(fā)〈關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》。國(guó)家和省相關(guān)文件均明確提出了進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病患者門診用藥保障，減輕“兩病”患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的要求。
調(diào)整完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策既有利于強(qiáng)化“兩病”預(yù)防、減少大病的發(fā)病率，也有利于保障醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運(yùn)行。通過(guò)調(diào)整完善政策，加強(qiáng)經(jīng)辦管理，保障合理需求，避免醫(yī)療浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受的目標(biāo)。
二、起草依據(jù)
1.廣東省醫(yī)保局 廣東省財(cái)政廳 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥監(jiān)局轉(zhuǎn)發(fā)〈城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病用藥保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)〉的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕26號(hào)）
2.廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用
藥范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號(hào)）
3.廣東省勞動(dòng)和勞動(dòng)保障廳關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特
定病種管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（粵勞社函〔2006〕1446號(hào)）
三、主要內(nèi)容
《通知》共有六部分。
第一部分 基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障的內(nèi)容。主要是明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障的具體保障類型和內(nèi)涵。
第二部分 享受待遇的條件。主要是規(guī)定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障享受待遇的條件。
第三部分 門診保障的待遇標(biāo)準(zhǔn)。主要明確我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障待遇標(biāo)準(zhǔn)具體調(diào)整變化。
第四部分 門診保障的管理和結(jié)算。主要規(guī)定我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障的“雙限額管理”、總額控制等結(jié)算限額管理規(guī)定。
第五部分 經(jīng)辦管理要求。主要規(guī)定醫(yī)保部門、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理責(zé)任和要求以及文件有效期等。
第六部分 附件。主要規(guī)定政策調(diào)整后我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種范圍和認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)、門診特定病種待遇標(biāo)準(zhǔn)。
四、修訂后新老政策的差異
本次基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診保障有關(guān)政策調(diào)整，主要是在我市原門診保障政策框架下，結(jié)合國(guó)家和省落實(shí)“兩病”保障的要求和保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行的需要，對(duì)以下方面進(jìn)行重點(diǎn)修改：
（一）落實(shí)“兩病”政策。落實(shí)國(guó)家、省的要求，將輕癥的高血壓、糖尿病納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保支付范圍，實(shí)行門診特定病種管理，年度最高支付限額為600元，支付比例為60%，用藥范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥范圍和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2019〕28號(hào)）執(zhí)行。
（二）調(diào)整部分病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。因原慢性心功能不全2級(jí)以上病種與心臟病的病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)有重復(fù)，經(jīng)專家評(píng)估后決定，將原慢性心功能不全2級(jí)以上病種并入心臟病的范圍，不再單獨(dú)設(shè)置該病種。原已經(jīng)取得該病種待遇資格的，統(tǒng)一按心臟病的標(biāo)準(zhǔn)管理。
同時(shí)結(jié)合醫(yī)保政策和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展變化，經(jīng)專家評(píng)估后決定，明確了惡性腫瘤（放、化療）病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為需進(jìn)行化學(xué)治療、放射治療、內(nèi)分泌治療、靶向治療；肺結(jié)核病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)增加“分子生物學(xué)檢查：結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)陽(yáng)性”；糖尿病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)中刪除糖基化血紅蛋白測(cè)定，并增加糖尿病合并癥為認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)之一。
（三）實(shí)行“雙限額管理”。除惡性腫瘤放化療病種外，其他門診特定病種在年度最高支付限額的基礎(chǔ)上設(shè)定季度限額，參保人在自然年度各季度內(nèi)超過(guò)支付限額部分的門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌在年度最高支付限額的基礎(chǔ)上設(shè)定季度限額，參保人在自然年度各季度內(nèi)超過(guò)支付限額部分的門診費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不再支付。
從2020年9月1日起執(zhí)行，有效期5年。