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各縣（區(qū)）醫(yī)保局，市醫(yī)保事務中心、信息中心，各定點醫(yī)藥機構(gòu)：

?? 按照《關(guān)于定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核有關(guān)事宜的通知》（攀醫(yī)保〔2020〕96號）要求，市、縣（區(qū)）兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈攀枝花市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核辦法實施細則（試行）〉的通知》（攀醫(yī)保中心〔2020〕141號）規(guī)定，分別組織對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)2020年度協(xié)議履行等情況進行了年度綜合考核，經(jīng)報2021年4月29日市醫(yī)保局局長辦公會審定，現(xiàn)將2020年度考核有關(guān)情況通報如下。

一、總體情況

我市2020年度共180家定點醫(yī)療機構(gòu)、426家定點零售藥店納入年度考核。年度考核工作按照定點醫(yī)藥機構(gòu)自查，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)成立檢查組分別檢查、市醫(yī)保局復查的程序進行，結(jié)合政策執(zhí)行、協(xié)議履行情況，將專項治理、移交問題線索核查、省、市抽查和日常監(jiān)督處理等相關(guān)結(jié)果一并納入，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)全年基礎(chǔ)管理、醫(yī)保監(jiān)管、市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)費用審核、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、藥械集中采購、信息管理、誠信管理等方面進行綜合評估。

一年來，大部分定點醫(yī)療機構(gòu)能夠按照政策規(guī)定和服務協(xié)議約定提供醫(yī)療服務，醫(yī)保管理機構(gòu)健全，配備專兼職管理人員；在規(guī)定時間內(nèi)按要求領(lǐng)取、簽訂、返還服務協(xié)議；為異地就醫(yī)參保人員提供即時結(jié)算服務；信息管理系統(tǒng)基本健全，并專設(shè)醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)接口，按要求傳輸數(shù)據(jù)；嚴格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章，嚴格執(zhí)行醫(yī)保服務醫(yī)師誠信管理相關(guān)規(guī)定。大部分定點零售藥店能按要求進行店內(nèi)設(shè)置，配備專兼職醫(yī)保管理人員，定期對刷卡聯(lián)網(wǎng)設(shè)備進行信息安全排查，安裝“攀枝花市藥店MIS管理與醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)”。

二、存在的主要問題

2020年，全市共111家定點醫(yī)療機構(gòu)、150家定點零售藥店因查實違約行為被做出約談、限期整改、暫停支付、拒付費用、暫停協(xié)議、暫停刷卡業(yè)務、支付違約金等處理。兩定醫(yī)藥機構(gòu)不同程度存在以下問題：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。

1.基礎(chǔ)管理。一是部分定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保宣傳不到位，未將就醫(yī)流程、收費標準公布在顯著位置；二是未按規(guī)定做好貫標工作，未及時更新醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)在發(fā)生基礎(chǔ)信息變更后，未在規(guī)定時間向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請變更備案；四是對醫(yī)保政策規(guī)定及業(yè)務經(jīng)辦規(guī)程培訓不夠，工作人員不熟悉政策規(guī)定和協(xié)議內(nèi)容，不能準確做出解釋。

2.醫(yī)保監(jiān)管。一是入院指征把關(guān)不嚴，低指征住院問題較為突出；二是存在護理過度、不合理檢查、過度檢查、不合理用藥、不合理收費的問題；三是存在分解住院的問題；四是部分定點醫(yī)療機構(gòu)存在多計費、虛計費、分解收費的問題；五是存在治療與醫(yī)囑不符的問題；六是個別定點醫(yī)療機構(gòu)存在打包收費的問題；七是個別定點醫(yī)療機構(gòu)存在串換中醫(yī)理療項目收費的問題；八是個別定點醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材的購銷存管理不規(guī)范，進銷存比率超協(xié)議約定值的問題。

3.市內(nèi)聯(lián)網(wǎng)費用審核。目前我市智能審核系統(tǒng)審核規(guī)則共31條，超適應癥診療項目、違反限定適應癥（條件）用藥、出院帶檢治、非常規(guī)診療項目、限定就醫(yī)方式五種違規(guī)行為發(fā)生次數(shù)最多，超限定頻次、非基本醫(yī)療保險目錄、中藥飲片超量、非常規(guī)診療用藥等違規(guī)行為也存在。

4.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一是個別定點醫(yī)療機構(gòu)未設(shè)置異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算標志標牌或未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄；二是部分定點醫(yī)療智能審核和人工抽審異地就醫(yī)費用違規(guī)。

5.藥械集中采購。一是部分定點醫(yī)療機構(gòu)超量采購比例大于合同量的20%；二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)未組織醫(yī)務人員開展集采政策和業(yè)務培訓。

6.信息管理。一是大部分定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)不支持醫(yī)保電子憑證結(jié)算；二是部分定點醫(yī)療機構(gòu)未在醫(yī)保局備案信息管理人員名單；三是部分定點醫(yī)療機構(gòu)系統(tǒng)故障造成參保人員不能正常刷卡且未主動解決問題。

（二）定點零售藥店。

1.基礎(chǔ)管理。一是工作人員不熟悉醫(yī)保政策問題較為突出；二是未按規(guī)定進行店內(nèi)設(shè)置，無醫(yī)保宣傳欄；三是大額臺賬、家庭成員代購臺賬登記不全；四是未在規(guī)定時間內(nèi)辦理信息變更備案工作；五是營業(yè)時間內(nèi)無藥師或執(zhí)業(yè)藥師在崗提供用藥指導；六是未將藥品和其他商品未分區(qū)擺放。

2.醫(yī)保監(jiān)管。一是藥品進銷存管理不規(guī)范，進銷存比率超協(xié)議約定值；二是違規(guī)刷卡銷售保健品；三是未嚴格按照《處方管理辦法》和有關(guān)規(guī)定進行調(diào)配藥品；四是上傳刷卡購藥藥品明細與參保人員實際購藥藥品明細不一致。

3.費用審核結(jié)算管理方面。一是無特殊情況未按時申報上月參保人員刷卡購藥費用；二是未按要求、按時提供藥品費用清單；三是清算表上未蓋章。

4.異地購藥聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。一是未設(shè)置異地購藥標牌標識，未開辟異地就醫(yī)宣傳專欄或異地就醫(yī)宣傳專欄無相關(guān)資料；二是無特殊情況未按時提交異地結(jié)算信息。

5.信息系統(tǒng)管理。一是大部分定點零售藥店不支持醫(yī)保電子憑證結(jié)算；二是未按要求實時上傳明細數(shù)據(jù)；三是因網(wǎng)絡(luò)故障造成參保人員刷卡故障未主動解決問題。

三、年度考核結(jié)果

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)。

全市納入年度考核的醫(yī)療機構(gòu)180家，合格等次以上占比100%。其中大渡口社區(qū)衛(wèi)生服務中心等78家定點醫(yī)療機構(gòu)考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優(yōu)秀，不繳納違約金；攀枝花市婦幼保健院等85家定點醫(yī)療機構(gòu)考核分值在80～90分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；攀枝花市中心醫(yī)院等17家定點醫(yī)療機構(gòu)考核分值在65～80分之間，考核等次為合格，按相關(guān)規(guī)定繳納違約金。（見附件1）

（二）定點零售藥店。

全市納入年度考核的定點零售藥店（含國家談判藥品單行支付定點供藥機構(gòu)）426家，合格及以上考核等次占比100%。其中國藥集團攀枝花醫(yī)藥有限公司大渡口藥房等187家定點零售藥店考核分值在90分以上（含90分），考核等次為優(yōu)秀，不繳納違約金；攀枝花市敬仁堂醫(yī)藥連鎖有限責任公司金域陽光二店等222家定點零售藥店考核分值在80～89分之間，考核等次為合格，不繳納違約金；四川鴻翔一心堂醫(yī)藥連鎖有限公司攀枝花學院店等16家定點零售藥店考核分值在70～79分之間，考核等次為合格，按比例繳納違約金；攀枝花市同沁堂藥業(yè)連鎖有限公司體育館藥房考核分值為69.3分，考核等次為合格，按相關(guān)規(guī)定繳納違約金。（見附件2）

四、加分情況

2020年度，全市有住院條件的39家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)保支付方式改革、藥械集中采購、異地就醫(yī)即時結(jié)算、醫(yī)院醫(yī)保管理等方面開展的創(chuàng)新性工作申請加分獎勵，經(jīng)綜合評定確定攀枝花市中心醫(yī)院等33家定點醫(yī)療機構(gòu)獲得加分獎勵（見附件3）。加分獎勵分數(shù)與年度考核綜合得分一并計入2020年納入病組點數(shù)法付費的定點醫(yī)療機構(gòu)年度清算系數(shù)之一。

五、下一步工作要求。

（一）按規(guī)處理，積極運用考核結(jié)果。

市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格按照服務協(xié)議及年度考核結(jié)果對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行處理，加強協(xié)議處理前協(xié)商，確保結(jié)果公平、公開、公正。積極運用考核結(jié)果，確?？己私Y(jié)果與定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議續(xù)簽、病組點數(shù)法付費的年度預算總額預付比例、病組點數(shù)法年終清算系數(shù)、支付違約金掛鉤。

（二）加強培訓，嚴格履行服務協(xié)議。

市醫(yī)保事務中心要加強對縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務協(xié)議的指導培訓，明確各項考核指標與違約行為，確保縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)正確理解、正確運用服務協(xié)議條款。市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強對權(quán)屬管理定點醫(yī)藥機構(gòu)服務協(xié)議的培訓，正確解讀、正向引導，確保定點醫(yī)藥機構(gòu)熟知協(xié)議條款與違約行為，嚴格履行服務協(xié)議。

（三）強化監(jiān)管，維護醫(yī)?；鸢踩?。

市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要依托智能審核輔助系統(tǒng)和數(shù)據(jù)分析，強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的日常監(jiān)督、日常審核，規(guī)范醫(yī)療服務行為，維護基金安全。各定點醫(yī)藥機構(gòu)要加強行業(yè)自律，按規(guī)定提供醫(yī)藥服務，提高服務質(zhì)量，合理使用醫(yī)療保障基金。

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攀枝花市醫(yī)療保障局

2021年4月29日

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附件1

2020年攀枝花市部分定點醫(yī)療機構(gòu)考核分數(shù)表

（80分以下）

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附件2

2020年攀枝花市部分定點零售藥店考核分數(shù)表

（80分以下）

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附件3

2020年有住院條件定點醫(yī)療機構(gòu)加分情況表