國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
支氣管哮喘（非危重）臨床路徑
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為支氣管哮喘（非危重）（ICD-10：J45）
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）及《臨床診療指南呼吸病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社）。
1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）反復(fù)發(fā)作喘息、氣急,伴或不伴胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。（2）發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音。（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。
2.可變氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1增加絕對(duì)值>200ml）;（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）平均每日晝夜變異率（連續(xù)7日，每日PEF晝夜變異率之和/7）>10%，或PEF周變異率{(2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值)/ [(2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF值)×1/2]×100%}>20%。
符合上述癥狀和體征，同時(shí)具備氣流受限客觀檢查中的任一條，并除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶及咳嗽，可以診斷為哮喘。
（三）治療方案的選擇。
根據(jù)《支氣管哮喘防治指南》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組修訂，2016年）
1.根據(jù)病情嚴(yán)重程度和控制水平選擇方案。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J45支氣管哮喘疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）入院后第1-3天。
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。
（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂。
（3）紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、免疫球蛋白、補(bǔ)體、D-二聚體、腦鈉肽、心肌酶譜、出凝血檢查。
（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觥?
（5）痰細(xì)胞學(xué)檢查（細(xì)胞分類，找瘤細(xì)胞），痰涂片細(xì)菌檢查（普通、抗酸、真菌）、痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。
（6）傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。
（7）胸部正側(cè)位X線片、心電圖、肺功能（病情允許時(shí)）。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行：心電及脈氧監(jiān)測、胸部CT、鼻竇CT、血清總IgE及特異性IgE測定、呼出氣NO測定、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、血細(xì)菌培養(yǎng)、病原學(xué)檢查（支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、病毒）、自身免疫抗體等。
（七）治療方案與藥物選擇。
1.一般治療：氧療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等。合并癥及其他對(duì)癥治療，如祛痰治療、心功能不全、應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑等。
2.按需使用緩解藥物：速效吸入和短效口服β2-受體激動(dòng)劑、吸入性抗膽堿能藥物、全身性糖皮質(zhì)激素、短效茶堿等。
3.選擇適當(dāng)控制藥物：吸入性糖皮質(zhì)激素、全身性激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、長效β2-受體激動(dòng)劑、色甘酸鈉、抗IgE單克隆抗體及其他有助于減少全身糖皮質(zhì)激素劑量的藥物等。
4.抗過敏藥：根據(jù)病情選用。
5.根據(jù)病情嚴(yán)重程度及治療反應(yīng)調(diào)整藥物和治療方案。
6.確定有感染或很可能有感染時(shí)，可應(yīng)用抗感染藥物。
7.并發(fā)氣胸的外科治療等。
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.癥狀緩解。
2.病情穩(wěn)定，肺功能較前恢復(fù)（PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值>70%）。
3.沒有需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。
（九）變異及原因分析。
1.治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
2.常規(guī)治療效果不佳，需特殊診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。
3.診療過程中發(fā)現(xiàn)其他原因所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽，隨時(shí)退出本路徑。
二、支氣管哮喘（非危重）臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為支氣管哮喘（ICD-10：J45）
患者姓名：???????????性別：???????年齡：????????門診號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：????年???月???日?? 出院日期：???年???月???日???標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-14天
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時(shí)間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□???? ??詢問病史及體格檢查
□???? ??進(jìn)行病情初步評(píng)估，病情嚴(yán)重度分級(jí)
□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??明確診斷，決定診治方案
□???? ??開化驗(yàn)單
□???? ??完成病歷書寫
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□???? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□???? ??核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□???? ??病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整藥物
□???? ??觀察藥物不良反應(yīng)
□???? ??指導(dǎo)吸入裝置的正確應(yīng)用
□???? ??住院醫(yī)師書寫病程記錄
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)
□???? ??一～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□???? ??氧療（必要時(shí)）
□???? ??支氣管舒張劑
□???? ??糖皮質(zhì)激素
□???? ??白三烯調(diào)節(jié)藥物
□???? ??胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）
□???? ??抗菌藥物（有感染證據(jù)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???? ??血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)
□???? ??肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、CRP、血?dú)夥治?、D-二聚體、感染性疾病篩查
□???? ??胸部正側(cè)位片、心電圖、肺功能（適時(shí)）
□???? ??血清過敏原總IgE及特異性測定、胸部CT、鼻竇CT、FeNO、超聲心動(dòng)圖、血茶堿濃度、痰病原學(xué)檢查等（必要時(shí)）
□???? ??維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡
□???? ??對(duì)癥治療
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長期醫(yī)囑：
□???? ??支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)
□???? ??二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□???? ??氧療（必要時(shí)）
□???? ??支氣管舒張劑
□???? ??糖皮質(zhì)激素
□???? ??胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）
□???? ??抗菌藥物（有感染證據(jù)）
□???? ??根據(jù)病情調(diào)整藥物
臨時(shí)醫(yī)囑：
□???? ??對(duì)癥治療
□???? ??復(fù)查血常規(guī)、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）、肺功能
□???? ??異常指標(biāo)復(fù)查
?
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主要
護(hù)理
工作
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□???? ??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□???? ??入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□???? ??觀察患者情況
□???? ??靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□???? ??指導(dǎo)霧化治療、吸入裝置的正確應(yīng)用
□???? ??指導(dǎo)峰流速儀使用
□???? ??進(jìn)行戒煙、戒酒的建議和教育
□???? ??協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查
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□???? ??觀察患者一般情況及病情變化
□???? ??觀察療效及藥物反應(yīng)
□???? ??疾病相關(guān)健康教育
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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??
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時(shí)間
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出院前1-3天
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住院第7-14天
（出院日）
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主要
診療
工作
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□?????上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估治療效果
□?????制定出院后長期規(guī)范化治療方案
□???? ??完成上級(jí)醫(yī)師查房紀(jì)錄
?
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□?????完成出院小結(jié)
□?????向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□?????預(yù)約復(fù)診日期
?
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?????支氣管哮喘護(hù)理常規(guī)
□?????二～三級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）
□?????氧療（必要時(shí)）
□?????支氣管舒張劑
□?????糖皮質(zhì)激素
□?????胃黏膜保護(hù)劑（必要時(shí)）
□?????抗菌藥物（有感染證據(jù)）
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?????根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?????制定長期規(guī)范化治療方案
□?????出院帶藥
□?????門診隨診
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主要
護(hù)理
工作
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□?????觀察患者一般情況
□?????觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?????指導(dǎo)霧化治療、吸入裝置的正確應(yīng)用
□?????恢復(fù)期生活和心理護(hù)理
□?????出院準(zhǔn)備指導(dǎo)
?
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□?????幫助患者辦理出院手續(xù)
□?????出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無??□有，原因：
1.
2.
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□無??□有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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