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國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。

?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日

（2017年縣醫(yī)院適用版）

一、冠狀動脈粥樣硬化臨床路徑標準住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為冠狀動脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）

（二）診斷依據(jù)。

• 臨床發(fā)作特點：通常無癥狀。

  ??2．心電圖表現(xiàn)：靜息心電圖通常正常。

  ??3．心肌損傷標記物/輔助檢查：心肌損傷標記物不升高。

  ??4．負荷超聲心動圖和核素心肌顯像靜脈推注或滴注藥物行負荷超聲心動圖和核素心肌顯像。無心室壁節(jié)段活動異常（超聲心動圖）或無心肌放射性核素攝取減低。

  ??5. CT造影和磁共振顯像，尤其應(yīng)用64排或以上CT時，能較清晰顯示冠狀動脈近段的解剖，可以作為冠狀動脈粥樣硬化的篩選工具，但對狹窄病變及程度的判斷仍有一定的限度。磁共振顯像在冠狀動脈病變檢出中的作用有待進一步研究。

  ??6.冠狀動脈造影和腔內(nèi)影像學(xué)檢查。冠狀動脈造影可以明確冠狀動脈病變的存在及嚴重程度，也有利于治療決策的選擇和預(yù)后的判斷。冠脈腔內(nèi)影像學(xué)檢查包括血管內(nèi)超聲和光學(xué)相干斷層成像，可以精確測定冠狀動脈內(nèi)徑，管壁結(jié)構(gòu)，斑塊性質(zhì)，但不作首選的檢查方法。

  （三）進入路徑標準。

  1.第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）。

  2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

  （四）標準住院日。

  3-4天。

  （五）住院期間的檢查項目。

  1.必需的檢查項目

  （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；

  （2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、肌酶、電解質(zhì)；

  （4）心電圖；

  （5）冠狀動脈CT造影；

  （6）彩色多普勒超聲心動圖檢查；

  (7)?24小時動態(tài)心電圖、24小時動態(tài)血壓。

  2.根據(jù)患者病情進行的檢查項目

  （1）冠狀動脈造影

  （2）心臟負荷試驗

  （六）治療方案的選擇。

  根據(jù)2013年ACC/AHA與2016年ESC相關(guān)指南

  （1）抗血小板藥物無用藥禁忌癥的患者均應(yīng)長期服用阿司匹林，最佳劑量范圍為75－150mg/d,如使用阿司匹林有禁忌或不能耐受，可改用氯吡格雷替代；

  （2）調(diào)脂藥物：長期應(yīng)用他汀類藥物。

  （3）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

  （4）改善不良生活方式，控制危險因素

  （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。

  抗菌藥物使用：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。

  （八）手術(shù)日。

  為入院第2天（如需要進行手術(shù)）。

  1.麻醉方式：局部麻醉。

  2.手術(shù)方式：冠狀動脈造影。

  3.術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素化）、血管活性藥、抗心律失常藥等。

  5.介入術(shù)后即刻需檢查項目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖、穿刺部位的檢查。

  （九）術(shù)后恢復(fù)?；謴?fù)1～2天。

  1.介入術(shù)后第1天需檢查項目：心電圖。必要時根據(jù)病情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標志物、糞便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動圖、胸部X線片、血氣分析等。

  2.繼續(xù)嚴密觀察穿刺部位出血、滲血情況。

  （十）出院標準。

  沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

  （十一）變異及原因分析。

  1.醫(yī)師認可的變異原因分析。

  2.其他患者方面的原因等。

  ?

  二、冠狀動脈粥樣硬化臨床路徑表單

  適用對象：第一診斷必須符合冠狀動脈粥樣硬化（ICD-10：I25.10）

  患者姓名?????????????????? ?性別????????????? ???年齡????????????? ????門診號??????????????????????? ??????住院號??????????

  住院日期??????????????? 年?????????? ??月????????????? ?日???????????????????? 出院日期???????????????? 年??????????? ?月?????????? ???日??????????????????????????? ?標準住院日??3-4 ???天

時間	住院第１天	住院第２天
診 療 工 作	? □?病史采集與體格檢查 □描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖 □?上級醫(yī)師查房：危險性分層，明確診斷，制訂診療方案 □?進行“常規(guī)治療” □?完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄 ?	□?日常查房，完成病程記錄 □上級醫(yī)師查房：確定治療方案 □?完成上級醫(yī)師查房記錄 □完善術(shù)前常規(guī)檢查，?復(fù)查異常的檢驗結(jié)果 □?向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險，簽署知情同意書 □?檢查抗血小板藥物劑量 □?PCI術(shù)前準備，術(shù)前醫(yī)囑 □術(shù)者術(shù)前看病人，確認手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)
重 點 醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □?冠心病護理常規(guī) □二級護理 □?低鹽低脂飲食 □?阿司匹林應(yīng)用 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時醫(yī)囑： □?血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+潛血 □?血清心肌損傷標記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂篩查 □?心電圖、胸片、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖 □??必要時檢查：腦鈉肽、D-二聚體、血氣分析、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負荷試驗	長期醫(yī)囑： □?冠心病護理常規(guī) □二級護理 □?低鹽低脂飲食 □?阿司匹林應(yīng)用 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 ? 臨時醫(yī)囑： □?復(fù)查異常的檢查結(jié)果 □?明日行冠脈造影檢查 □?負荷量雙聯(lián)抗血小板藥物（必要時） □?手術(shù)區(qū)備皮 □?靜脈通路 □?術(shù)前水化 □? □?
護理工作	□?入院宣教 □?完成病人心理與生活護理 □?安排各項檢查時間 □?完成日常護理工作	□?完成病人心理與生活護理 □?安排各項檢查時間 □?完成日常護理工作 ?
變異	□無□有，原因：	□無□有，原因：
護士 簽名
醫(yī)師 簽名

?

?

時間	住院第__3__天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后		住院第__4_天 （手術(shù)后第1天）
診 療 工 作	□?住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄 □?常規(guī)治療 □?檢查抗血小板藥物劑量 ?	□?住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄 □?嚴密觀察穿刺部位出血、滲血征象 □?觀察病人不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理 □?常規(guī)治療 ?	□?住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄 □?書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁 □?向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間 □?如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 □?一級預(yù)防的方案 ?
重 點 醫(yī) 囑	長期醫(yī)囑： □?冠心病護理常規(guī) □?一或二級護理 □?低鹽低脂飲食 □?持續(xù)心電監(jiān)測 □?阿司匹林 □?調(diào)脂治療：他汀類藥物 臨時醫(yī)囑： □?今日行冠脈造影 □?術(shù)后水化 □? □? □? □? □? □?	長期醫(yī)囑： □?冠造術(shù)后護理常規(guī) □?一級護理 □?低鹽低脂飲食 □?持續(xù)心電監(jiān)測 □?藥物治療同前 □?常規(guī)治療 ? 臨時醫(yī)囑： □?急查尿常規(guī) □?心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī) □?心電圖 ?	出院醫(yī)囑： □?低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙） □?控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素 □?出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物等 □?定期復(fù)查
護理工作	□?完成病人心理與生活護理 □?完成日常護理工作 □?完成術(shù)前護理工作 □?執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物 ?	□?完成病人心理與生活護理 □?完成日常護理工作 □?觀察病人穿刺部位出血、滲血情況 □?記錄尿量，術(shù)后4-6小時>800ml ?	□?幫助辦理出院手續(xù) □?出院指導(dǎo) 出院后冠心病一級預(yù)防宣教
變異	□無□有，原因：	□無□有，原因：	□無□有，原因：
護士 簽名
醫(yī)師 簽名

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