吉中醫(yī)藥函〔2022〕7號
各市（州）中醫(yī)藥管理局，長白山保護(hù)開發(fā)區(qū)中醫(yī)藥管理局，梅河口市中醫(yī)藥管理局：
??? 根據(jù)國家有關(guān)工作部署，為加強(qiáng)全省民營中醫(yī)醫(yī)院管理，省中醫(yī)藥管理局決定在全省開展為期一年的民營醫(yī)院專項巡查行動。具體工作要求如下：
一、工作目標(biāo)
引導(dǎo)民營中醫(yī)醫(yī)院端正辦醫(yī)理念、規(guī)范執(zhí)業(yè)行為、強(qiáng)化內(nèi)部管理、加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，嚴(yán)厲打擊漠視和損害人民群眾健康權(quán)益的違法違規(guī)行為，推動民營中醫(yī)醫(yī)院與公立中醫(yī)醫(yī)院共同實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，著力構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的中醫(yī)藥服務(wù)體系。
二、巡查范圍
全省各級各類民營中醫(yī)醫(yī)院。
三、巡查內(nèi)容
巡查內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)設(shè)置、規(guī)范執(zhí)業(yè)、運(yùn)行管理、疫情防控4個方面（工作細(xì)則見附件1）。
（一）醫(yī)院規(guī)范設(shè)置情況。
1.醫(yī)院命名。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院名稱是否符合規(guī)定；醫(yī)院使用的標(biāo)識名稱、宣傳名稱與執(zhí)業(yè)證書登記名稱是否一致。
2.醫(yī)院診療科目設(shè)置。主要內(nèi)容包括醫(yī)院實(shí)際執(zhí)業(yè)地址與登記地址是否一致；醫(yī)院實(shí)際開設(shè)診療科目與登記科目是否一致；是否存在對外出租科室的情形。
3.醫(yī)院設(shè)施設(shè)備。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院實(shí)際開放床位數(shù)量是否符合相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)院是否對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配備相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備，相關(guān)設(shè)備是否可用。
（二）醫(yī)院規(guī)范執(zhí)業(yè)情況。
4.人員資質(zhì)。主要內(nèi)容包括：相關(guān)醫(yī)務(wù)人員是否具備相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)；是否存在醫(yī)務(wù)人員掛證、人員信息與實(shí)際情況不符等情形。
5.醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用并按要求備案；是否開展或變相開展禁止類技術(shù)臨床應(yīng)用；是否違規(guī)開展免疫細(xì)胞治療、干細(xì)胞臨床研究和治療；是否違規(guī)開展孕婦外周游離DNA產(chǎn)前篩查與診療技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)；是否組織或參與實(shí)施非法采供卵、代孕等行為。
6.藥品器械。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否以醫(yī)療名義推廣銷售所謂“保健”相關(guān)用品；藥品、耗材、器械、設(shè)備是否在有效期，是否有假藥、劣藥；毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理是否到位。
7.服務(wù)行為。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否存在以虛假診斷欺騙、誘使、強(qiáng)迫患者接受診療和消費(fèi)等違法違規(guī)行為；是否存在偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；是否存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、巧立名目、虛構(gòu)項目等情形；服務(wù)項目名稱與實(shí)際開展服務(wù)是否一致；是否存在過度診療、過度檢查、過度用藥等問題；病歷書寫是否客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。
（三）醫(yī)院運(yùn)行管理情況。
8.制度建設(shè)。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否有醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作制度、病歷質(zhì)量管理制度、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用管理制度、抗菌藥物分級管理制度、處方點(diǎn)評制度；是否有醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄、手術(shù)分級管理目錄、醫(yī)師技術(shù)檔案；是否對本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計分析和持續(xù)改進(jìn)。
9.醫(yī)院感染管理。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否按規(guī)定設(shè)立或指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門；手術(shù)室、血液透析室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門和醫(yī)院感染防控是否符合要求；醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控是否符合規(guī)范。
10.院務(wù)公開。主要內(nèi)容包括：院務(wù)公開材料是否包括醫(yī)院基本情況、服務(wù)信息、行業(yè)作風(fēng)建設(shè)情況、患者就醫(yī)須知；藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)價格信息是否在顯著位置可見。
11.互聯(lián)網(wǎng)診療。主要內(nèi)容包括：是否設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否與自治區(qū)監(jiān)管平臺進(jìn)行對接；是否實(shí)施了第三級及以上信息安全等級保護(hù)；是否對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了實(shí)名認(rèn)證；互聯(lián)網(wǎng)診療活動是否做到全程留痕、可追溯。
12.宣傳行為。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院在各種報刊、廣播、電視臺、網(wǎng)絡(luò)、墻體、噴繪、廣告牌、宣傳單等媒介發(fā)布的醫(yī)療廣告是否符合《醫(yī)療廣告管理辦法》規(guī)定；醫(yī)院在自建網(wǎng)站、公眾號等自媒體上發(fā)布的宣傳內(nèi)容是否符合實(shí)際。
13.行風(fēng)建設(shè)。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員九項準(zhǔn)則》建立院內(nèi)行風(fēng)管理制度；是否存在收受、索要紅包的現(xiàn)象；是否建立投訴接待制度并及時處理投訴糾紛。
（四）新冠肺炎疫情常態(tài)化防控工作情況。
14.發(fā)熱門診設(shè)置管理。主要內(nèi)容包括：是否設(shè)置發(fā)熱門診、發(fā)熱門診是否符合“三區(qū)兩通道”要求；發(fā)熱門診是否具備獨(dú)立完成發(fā)熱患者檢驗(yàn)檢測的條件；相關(guān)工作人員是否掌握發(fā)熱患者處置流程。
15.疫情常態(tài)化防控措施。主要內(nèi)容包括：醫(yī)院是否存在違規(guī)接診發(fā)熱患者的情形；醫(yī)院工作人員是否按要求規(guī)范使用防護(hù)裝備；消毒用品是否按需求配備到指定位置；就醫(yī)患者是否存在扎堆聚焦現(xiàn)象；住院患者是否持核酸檢測陰性證明住院；陪護(hù)人員是否相對固定、進(jìn)行核酸篩查、不隨意進(jìn)出病房；醫(yī)院工作人員是否開展定期核酸檢測和日常健康監(jiān)測等；醫(yī)院診室和病房是否開窗通風(fēng)或設(shè)有新風(fēng)系統(tǒng)，是否設(shè)置緩沖病房；醫(yī)院是否圍繞新冠肺炎病例發(fā)現(xiàn)、報告、院感防控、醫(yī)務(wù)人員個人防護(hù)等流程進(jìn)行全員培訓(xùn)和演練。
四、實(shí)施步驟
（一）安排部署階段（2022年5月15日前）。各級中醫(yī)藥管理局要結(jié)合“民營醫(yī)院管理年”和醫(yī)療亂象專項治理等明確巡查工作安排，制定本轄區(qū)專項巡查行動具體實(shí)施方案，設(shè)立民營中醫(yī)醫(yī)院巡查線索收集平臺、郵箱、電話并向社會公布。
（二）自查自糾階段（2022年5月-7月）。各級各類民營醫(yī)院對照巡查內(nèi)容進(jìn)行全面自查自糾，對發(fā)現(xiàn)的問題和風(fēng)險點(diǎn)立即整改。對自查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重問題且無法解決的，要主動歇業(yè)整改或注銷機(jī)構(gòu)并向其執(zhí)業(yè)登記的中醫(yī)藥管理部門報告。
（三）現(xiàn)場巡查階段（2022年7月-11月）。市、縣級中醫(yī)藥管理局組建巡查工作組，采用聽取匯報、列席會議、查閱資料、調(diào)查訪談、實(shí)地查看、線索追蹤等方式發(fā)現(xiàn)問題，及時研究解決。省中醫(yī)藥管理局將適時組織對各地專項巡查行動開展情況，特別是對群眾舉報線索處理、既往交辦任務(wù)完成情況進(jìn)行抽查。
（四）總結(jié)交流階段（2022年12月-2023年1月）。市級中醫(yī)藥管理局對轄區(qū)巡查工作進(jìn)行總結(jié)，通報巡查發(fā)現(xiàn)的典型案例，提煉巡查工作經(jīng)驗(yàn)，并于2022年12月20日前向省中醫(yī)藥管理局報送民營中醫(yī)醫(yī)院專項巡查工作總結(jié)和巡查處理情況匯總表（見附件2）。
五、工作要求
（一）切實(shí)提高認(rèn)識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各級中醫(yī)藥管理部門要充分認(rèn)識民營醫(yī)院專項巡查行動對于保障人民群眾健康權(quán)益，促進(jìn)民營醫(yī)院健康有序發(fā)展的重要意義。各有關(guān)單位要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，主動作為、細(xì)化措施、明確分工、發(fā)揮合力，保障行動的順利開展。
（二）查找問題隱患，做到立行立改。各級各類民營醫(yī)院要對照巡查方案提出的任務(wù)要求，全面加強(qiáng)院內(nèi)管理并開展自查自糾，查找工作中存在的主要不足和風(fēng)險隱患。在巡查工作中，要堅持問題導(dǎo)向，聚焦人民群眾不滿意的問題，聚焦行業(yè)作風(fēng)問題多發(fā)領(lǐng)域，聚焦群眾深惡痛絕的“微腐敗”等方面，著力推動問題整改，建立整改臺賬，堅持邊查邊改、立行立改。
（三）落實(shí)工作責(zé)任，嚴(yán)肅巡查紀(jì)律。各地要層層落實(shí)責(zé)任，建立問責(zé)機(jī)制，對存在不認(rèn)真履行職責(zé)、失職、瀆職等行為的主管部門和工作人員依紀(jì)依規(guī)嚴(yán)肅問責(zé)。加強(qiáng)對巡查工作組成員的遴選和培訓(xùn)，加強(qiáng)巡查員隊伍建設(shè)和培訓(xùn)，嚴(yán)明巡查工作紀(jì)律，嚴(yán)格遵守中央八項規(guī)定及其實(shí)施細(xì)則精神和有關(guān)要求，嚴(yán)格遵守巡查工作制度和紀(jì)律要求。巡查組不干預(yù)醫(yī)院日常工作，不處理具體事務(wù)，不承辦具體案件。巡查工作嚴(yán)禁弄虛作假、搞形式主義、走過場。
（四）做好經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，探索長效機(jī)制。省中醫(yī)藥管理局將根據(jù)全省巡查工作情況及時對專項巡查行動工作進(jìn)行總結(jié)。各級中醫(yī)藥管理部門要不斷規(guī)范巡查工作程序，完善巡查工作制度和工作機(jī)制，通過巡查工作分析民營中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，將巡查工作和機(jī)構(gòu)校驗(yàn)、等級評審等工作結(jié)合起來，進(jìn)一步優(yōu)化民營中醫(yī)醫(yī)院管理長效機(jī)制。
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吉林省中醫(yī)藥管理局
2022年5月11日
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