各縣（市、區(qū)）醫(yī)保局（分局），各功能區(qū)醫(yī)保工作機構，市醫(yī)保中心，市直定點醫(yī)療機構:
??? 為貫徹落實《國家醫(yī)療保障局關于進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗持續(xù)推動醫(yī)保工作創(chuàng)新發(fā)展的通知》（醫(yī)保函〔2024〕25號）要求，規(guī)范DIP核心要素管理和調整機制，建立與定點醫(yī)療機構的意見收集和反饋機制，加強溝通協(xié)商，推動醫(yī)保、醫(yī)療相向而行，經(jīng)研究，決定建立醫(yī)保、醫(yī)療DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋機制。現(xiàn)將有關事項通知如下：
??? 一、工作目標
??? ——建立支付方式改革“月告知、季公布、年通報”長效常態(tài)
??? 溝通交流的工作機制，主動公布統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保支付方式改革進展、
??? 醫(yī)?；鹗褂们闆r等內容。
??? ——建立問計問需醫(yī)療一線、集中收集意見建議并及時反饋的工作機制，調動定點醫(yī)療機構參與改革積極性，促進醫(yī)保支付方式改革提質增效。
??? 二、工作機制
??? （一）月告知。各地醫(yī)保部門在每個月的月底，采取線上或線下的方式，向各參加醫(yī)保支付方式改革的醫(yī)療機構，告知其上月度定點醫(yī)療機構病種入組、結算清單上傳、結算清單質控、費用預撥和基金預算執(zhí)行、問題警示清單等情況。接受定點醫(yī)療機構對月告知內容的異議申訴和意見建議。
??? （二）季公布。各地醫(yī)保部門在每季度第二個月上旬組織召開參與醫(yī)保支付方式改革醫(yī)療機構座談會，向定點醫(yī)療機構公布上一季度全市定點醫(yī)療機構醫(yī)療總費用、醫(yī)?；鹂傮w使用、出入院人次、DIP病種入組、結算清單質控、不合理醫(yī)療行為、醫(yī)?；痤A付、基金預算執(zhí)行進展、特例單議受理及評審結算等情況。接受定點醫(yī)療機構對季公布內容異議申訴和意見建議。
??? （三）年通報。市醫(yī)保部門在每年DIP付費基金清算工作完成后1個月內召開年度通報會，向當?shù)刎斦⑿l(wèi)健等部門、重點三級定點醫(yī)療機構及一、二級定點醫(yī)療機構代表通報上年度醫(yī)保支付方式改革情況。通報內容應當包含但不僅局限于以下內容：
??? （1）基金收支余情況；
??? （2）DIP支付方式政策制定和執(zhí)行情況
??? （3）DIP核心要素調整完善和執(zhí)行情況；
??? （4）定點醫(yī)療機構DIP月度結算和年度清算情況；
??? （5）定點醫(yī)療機構支付方式改革績效評價和排名情況（醫(yī)療服務提供情況、費用控制情況、管理質量情況和任務完成情況）；
??? （6）定點醫(yī)療機構申請?zhí)乩龁巫h、除外支付及結算情況；
??? （7）全市異地就醫(yī)結算人次、病種、費用、基金支出情況；
??? （8）各三級定點醫(yī)療機構病種入組及費用構成情況（含自費）及橫向和縱向比較；
??? （9）各三級定點醫(yī)療機構費用結算前10名和高權重前10名病種比較及費用發(fā)生和結算情況橫向和縱向比較；
??? （10）日?；吮O(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題，違約拒付費用等情況；
??? （11）下一年DIP支付方式改革工作安排和要求；
??? （12）聽取部分定點醫(yī)療機構改革協(xié)同推進情況經(jīng)驗介紹及對支付方式改革的意見建議。
??? （四）問題反饋。各地醫(yī)保部門要及時梳理定點醫(yī)療機構提出的支付方式改革建議意見和訴求，能即時答復要即時答復，一時不能解決的要做好信息收集；對涉及權重、分值系數(shù)等核心要素調整的訴求，要告知定點醫(yī)療機構相關政策規(guī)定以及基于工作實際的整體考慮；對涉及DIP核心病種等技術規(guī)范調整的建議意見，要注意收集整理，每年7月中旬和12月中旬向市醫(yī)保局匯報，由市局匯總后向省醫(yī)保局報送。
??? 三、工作要求
??? （一）高度重視。各地醫(yī)保部門要提高對建立溝通交流機制重要性的認識，將此項工作作為著力提升醫(yī)保支付管理水平的重要舉措，要與改進部門工作作風結合起來，在思想上和行動上予以高度重視。各地醫(yī)保部門主要領導要親自組織，明確分工，壓實責任，嚴格把關，切實組織好溝通交流和信息反饋工作。全??? 市醫(yī)保部門、醫(yī)療機構要協(xié)同配合，加強聯(lián)動，共同開展好DIP支付方式改革常態(tài)化溝通交流反饋工作。
??? （二）注重質量。各地醫(yī)保部門要注重通報材料質量，通報內容邏輯清楚、層次分明、數(shù)據(jù)真實、問題突出，切實保證告知內容準確。要將年通報與落實全市統(tǒng)一支付方式改革績效評價結合起來，采取數(shù)據(jù)比較和排名等有效形式，展示改革成效和存在問題。
??? （三）結果運用。各地醫(yī)保部門要將年度通報內容形成書面材料向當?shù)卣鲃訁R報，爭取更多關心支持。要針對通報中存在的問題，形成警示清單，及時提醒相關定點醫(yī)療機構規(guī)范醫(yī)療行為。要加強DIP支付方式改革與基金監(jiān)管、醫(yī)保結算等工作協(xié)同、信息共享，提高醫(yī)?；鸸芾硭?。
??? 各地醫(yī)保部門要在溝通交流和信息反饋后一周內形成定點醫(yī)療機構問題建議清單，與通報材料一并書面報市醫(yī)保局醫(yī)藥服務管理處。 ?
??? 聯(lián)系人：孫艷，80303029
揚州市醫(yī)療保障局
2024年12月20日