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11.17日 2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)綜合系統(tǒng)病例討論學(xué)術(shù)會(huì)議通知
發(fā)布時(shí)間:2019/11/16 信息來(lái)源:查看

2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)綜合系統(tǒng)病例討論學(xué)術(shù)會(huì)議通知

??? 2019年北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)第九次繼續(xù)教育活動(dòng)定于11月17日(周日)上午9:00--12:00在北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂舉行。屆時(shí)將舉行病例討論會(huì),本次討論病例由綜合系統(tǒng)醫(yī)院提供,歡迎各位參加。

會(huì)議信息

? 病例一:

? 一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理

? 病例二:

? 一例復(fù)雜合并癥、高齡患者行腹腔巨大腫物切除術(shù)的麻醉管理

? 病例三:

? 巨大嗜鉻細(xì)胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

主辦單位:

? 北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

會(huì)議主持:

? 北京電力醫(yī)院??孫立智主任

? 北京潞河醫(yī)院??吳迪主任

? 北京海淀醫(yī)院???邢玉濤副主任

點(diǎn)評(píng)嘉賓:

? 北京安貞醫(yī)院??馬駿教授

會(huì)議召集人:

? 北京密云區(qū)醫(yī)院??郭瑞宏主任

? 北京潞河醫(yī)院??吳迪主任

會(huì)議時(shí)間:

? 2019年11月17日9點(diǎn)-12點(diǎn)

會(huì)議地點(diǎn):

? 北京醫(yī)學(xué)會(huì)二層禮堂

會(huì)議地址:

? 東單三條甲七號(hào)

繼教信息:

? 本學(xué)術(shù)活動(dòng)授予市級(jí)I類(lèi)學(xué)分1分(未在北京醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行繼續(xù)教育學(xué)分注冊(cè)的卡無(wú)效)。

病例摘要

病例一

病例名稱(chēng):

一例妊娠晚期合并心衰患者行剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉處理

病例主述:

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院?李明哲

病史摘要:

患者李xx,女,?38歲,因”停經(jīng)36+2周,血壓升高29周,胸悶伴視物不清2天”入院。入院時(shí)間:2019-10-11 15:00

現(xiàn)病史:

孕7+周開(kāi)始血壓升高,達(dá)150/100mmHg,無(wú)頭暈等不適,曾就診于心內(nèi)科診斷為“慢性高血壓合并妊娠”,予口服拉貝洛爾降壓治療。首次產(chǎn)檢血壓155/85mmHg,無(wú)頭暈、眼花等不適,根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥量,現(xiàn)口服拉貝洛爾300mg,一日三次,自測(cè)血壓波動(dòng)在126-160/85-100mmHg。1周前出現(xiàn)雙下肢水腫,逐漸加重。入院前3天建議住院,患者拒絕。2天前自覺(jué)胸悶氣短,夜間無(wú)法平臥,坐起癥狀緩解,伴頭暈視物模糊,無(wú)頭痛。入院當(dāng)天就診,血壓波動(dòng)范圍170-221/99-138mmHg,無(wú)腹痛,無(wú)陰道流血流液,門(mén)診以“孕36+2周;慢性高血壓并子癇前期”收入院。孕期無(wú)頭暈、頭痛、視物不清等。步入病室。

體格檢查:

T:36.7℃? P:92次/分? R:20次/分? BP:200/129mmHg身高160cm,孕前體重80kg,現(xiàn)體重96kg。發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚。

既往史:

高血壓約9年,孕前未定期口服藥物治療;否認(rèn)心臟病及傳染病史,否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史;否認(rèn)輸血及外傷史。

實(shí)驗(yàn)室檢查:

BNP:210.70pg/ml,余檢查大致正常。

入院診斷:

1.心功能不全2.妊娠期高血壓疾病—慢性高血壓并發(fā)子癇前期(重度)

3.孕4產(chǎn)1,孕36+2周,臀位4.瘢痕子宮5.妊娠期貧血6.肥胖癥

診療經(jīng)過(guò):

患者入院后間斷胸悶、喘憋不適,無(wú)法平臥,行心電、血壓監(jiān)護(hù),吸氧,心內(nèi)科會(huì)診給予速尿20mg,應(yīng)用硝酸甘油降壓,根據(jù)血壓調(diào)整用量。經(jīng)積極治療后,喘憋癥狀好轉(zhuǎn)??紤]心功能不全、重度子癇前期,擬急診行剖宮產(chǎn)。

麻醉經(jīng)過(guò):

于17:35患者入室,平臥位,開(kāi)放外周靜脈,吸氧5L/min,心電監(jiān)護(hù):Bp 255/145mmHg,心率110次/分,SO2 92%,硝酸甘油(25mg/50ml)10ml/h持續(xù)泵入,患者自訴輕微喘憋,側(cè)臥位可改善,擬行椎管內(nèi)麻醉。17:45椎管內(nèi)麻醉穿刺過(guò)程中病人突然訴呼吸困難,躁動(dòng),無(wú)法合作,SO2 85%,放棄椎管內(nèi)麻醉,同時(shí)予利尿、降壓、強(qiáng)心治療,加大吸氧流量。17:50病人訴呼吸困難癥狀無(wú)改善,要求坐起,持續(xù)面罩吸氧、降壓治療,SO2無(wú)明顯改善,最低降至SO2 62%,面色蒼白、大汗、端坐呼吸,聽(tīng)診雙肺散在濕羅音,偶咳粉紅色泡沫樣痰,考慮患者心衰癥狀加重,緊急行氣管插管全麻。手術(shù)過(guò)程順利,術(shù)中循環(huán)平穩(wěn),無(wú)特殊處理。

預(yù)后:

術(shù)畢帶氣管插管入ICU。

討論:

? 1.手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是否正確?如果心功能改善后再行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)是否對(duì)病人更有益?

? 2.麻醉方式的選擇

? 3.麻醉處理過(guò)程中欠缺之處

病例二

病例名稱(chēng):

一例復(fù)雜合并癥、高齡患者行腹腔巨大腫物切除術(shù)的麻醉管理

病例主述:

北京市海淀醫(yī)院??白鳳

一般情況:

患者,女性,88歲,因“納差、精神萎靡1周,呼之不應(yīng)3小時(shí)”于2019-02-27由急診以“低血糖性昏迷”收入我院。

現(xiàn)病史:

患者腹部膨隆,腹圍進(jìn)行性增大3年余,1周來(lái)進(jìn)食明顯減少,精神萎靡、睡眠增多,未診治,患者早餐僅吃一口饅頭,家屬叫患者吃午飯時(shí)發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng),呼叫120,家中行血糖檢測(cè),血糖測(cè)不到,給予靜點(diǎn)葡萄糖治療,10分鐘后復(fù)測(cè)血糖6.3mmol/L,意識(shí)逐漸恢復(fù),送至我院急診,為進(jìn)一步治療收治入院。

既往史:

2型糖尿病30余年,長(zhǎng)期服用二甲雙胍、皮下注射諾和靈30R降糖治療,近兩年未監(jiān)測(cè)血糖;高血壓病40余年,最高200/90mmHg,長(zhǎng)期口服絡(luò)活喜、科素亞降壓,血壓控制良好;陳舊性腦梗死20余年,治療后未留后遺癥;40歲因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)保留宮頸;60歲發(fā)現(xiàn)宮頸癌,未手術(shù)、化療,行放療,連續(xù)復(fù)查10余年未見(jiàn)異常;否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。

入院查體:

腹部膨隆,腹式呼吸正常,可見(jiàn)腹壁靜脈曲張,氣管居中,左下肺呼吸音低,雙肺未聞及干、濕啰音,無(wú)胸膜摩擦音。

輔助檢查:

? 1、生化全項(xiàng):白蛋白27.2g/L;血?dú)夥治觯篜H 7.442,PO2129.8mmHg,CO2 34.9mmHg;血常規(guī):Hb93g/L,Hct0.273,PLT496 x109/L。

? 2、胸部CT檢查:左測(cè)胸腔積液,雙肺陳舊性病變,動(dòng)脈粥樣硬化。

? 3、心電圖:竇性心律,T波改變。

? 4、肺功能:患者無(wú)法配合。

? 5、心臟彩超:左室舒張功能減低,二、三尖瓣輕度返流,左室射血分?jǐn)?shù)58%,室壁運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)明顯異常。

? 6、頸部血管超聲:雙側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜不均勻增厚伴多發(fā)斑塊形成。

? 7、頭顱CT:多發(fā)腔梗灶,腦白質(zhì)脫髓鞘改變,腦萎縮。

? 8、腹部超聲:肝不均質(zhì)改變,雙腎盂輕度擴(kuò)張,腹腔積液(少量),腹腔內(nèi)囊實(shí)性包塊,建議進(jìn)一步檢查。

? 9、腹盆腔CT:腹盆腔多發(fā)占位性病變,腹盆腔大量積液,腹膜局限性增厚,請(qǐng)結(jié)合臨床,雙腎多發(fā)結(jié)石,動(dòng)脈粥樣硬化。

? 10、下肢血管超聲:雙下肢深靜脈未見(jiàn)血栓形成。

? 11、屏氣試驗(yàn)18秒。

診斷:

左側(cè)卵巢漿液性混合性腫瘤,低血糖性昏迷,?2型糖尿病,高血壓3級(jí),子宮切除術(shù)后,宮頸癌放療后,陳舊性腦梗死。

施行手術(shù):

2019-03-04全麻下行開(kāi)腹探查術(shù)+左側(cè)卵巢腫物切除術(shù)+大網(wǎng)膜切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。

麻醉過(guò)程:

患者入室,神智清,無(wú)創(chuàng)血壓157/73mmHg,HR 83次/分,SpO2 93%(吸空氣),給予面罩吸氧,SpO2 99%。開(kāi)放外周靜脈,左橈動(dòng)脈穿刺置管,連接FloTrac,有創(chuàng)血壓168/70mmHg,CO2.8L/min,SVV9mmHg。局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

麻醉誘導(dǎo):芬太尼?0.2mg,依托咪酯?16mg,羅庫(kù)溴銨?30mg,艾司洛爾?10mg。行氣管插管(加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管ID7.0,深度20cm)。

麻醉維持:丙泊酚3-4mg/kg/h,瑞芬太尼0.1ug/kg/min。血管活性藥物:多巴胺3-8ug/kg/min,去甲腎上腺素0.03ug/kg/min,硝酸甘油0.1-0.3ug/kg/min持續(xù)泵入。手術(shù)開(kāi)始前根據(jù)FloTrac給予擴(kuò)容,術(shù)中放腹水及腫物內(nèi)積液時(shí)根據(jù)FloTrac積極調(diào)整血管活性藥物及液體治療維持循環(huán)穩(wěn)定。

手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘,術(shù)中患者情況相對(duì)平穩(wěn),輸晶體約1300ml,膠體500ml。出血約50ml,尿量250ml。術(shù)畢逐漸調(diào)整血管活性藥物,血壓152/65mmHg,心率87次/分,SpO2 99%,CO 3.6L/min,SVV 7mmHg,帶氣管插管返ICU。

預(yù)后:

術(shù)后當(dāng)天拔除氣管插管,四天后轉(zhuǎn)回普通病房。

討論:

? 1.該例糖尿病患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉管理的特殊性?

? 2.患者長(zhǎng)期處于慢性循環(huán)血容量不足,如何做好圍術(shù)期循環(huán)管理?

? 3.本例手術(shù)監(jiān)測(cè)、管理有哪些不足?

病例三

病例名稱(chēng):

巨大嗜鉻細(xì)胞瘤并心功能低下患者的麻醉管理一例

病例主述:

北京電力醫(yī)院??韓文勇

一般情況:

患者,男,53歲,170cm,84kg,BMI 29.06 kg/m2。2019年2月14日,因 “體檢發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位3周余 ”入我院泌尿外科?;颊?周前外院體檢時(shí),腹部增強(qiáng)CT檢查發(fā)現(xiàn)右腎上腺占位病變,考慮右腎上腺惡性腫瘤;2周余前來(lái)我院,診斷為惡性嗜鉻細(xì)胞瘤伴心功能損害,心衰,心功能III-IV級(jí),高血壓病?;颊咻p微活動(dòng)后氣喘明顯,咳嗽有少量白痰。入院后完善相關(guān)檢查,檢驗(yàn)。

胸片(2019-1-25):雙肺紋理稍重。心影稍大,胸椎退行性變。

心電圖(2019-1-25):I°房室傳導(dǎo)阻滯;左心室高電壓;ST段改變,HR:96bpm。

腹部增強(qiáng)CT(2019年1月外院):右腎上腺占位,大小約8.7*7.9cm,腎上腺惡性腫瘤可能。

超聲心動(dòng)圖(2019-1-25):左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低,左心增大、左室為著,主動(dòng)脈竇徑及主動(dòng)脈內(nèi)徑增寬,主動(dòng)脈瓣鈣化并輕度關(guān)閉不全,二尖瓣反流(輕度),左室收縮功能減低(EF28%,F(xiàn)S13%,LVDd65mm,LVSd56mm)。

門(mén)控靜態(tài)襲擊灌注顯像(2019-1-28):1.全心擴(kuò)大;2.左室心肌血流灌注不均勻;3.左室壁運(yùn)動(dòng)普遍減低;4.左室整體收縮功能明顯減低,LVEF20%。

實(shí)驗(yàn)室檢查:

Hb158g/L ; Hct:43%;?生化Glu:9.29mmol/L,肝、腎功能,心肌損傷標(biāo)志物等未見(jiàn)異常。血兒茶酚胺:甲氧基腎上腺素(MN)69.7pg/ml(參考值:12-61pg/ml);甲氧基去甲腎上腺素(NMN)13700.0pg/ml(參考值:18-102pg/ml);總甲氧基腎上腺素和甲氧基去甲腎上腺素TMN(MN+NMN)13769.7(pg/ml)。

既往史:

高血壓病8年余,血壓最高180/110mmHg,口服硝苯地平緩釋片,血壓控制于140-150/90-110mmHg。自述兩年前開(kāi)始,每年冬天反復(fù)發(fā)作咳嗽有白痰,最初按感冒治療效果差,后按心功能不全治療效果好。體檢后住當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院因患者心功能差,手術(shù)麻醉風(fēng)險(xiǎn)高,建議患者轉(zhuǎn)診,遂來(lái)我院。

手術(shù)過(guò)程:

患者在經(jīng)過(guò)一系列常規(guī)與特殊準(zhǔn)備下行全麻腹腔鏡手術(shù),術(shù)中切下13公分腫物。

預(yù)后:

術(shù)后轉(zhuǎn)ICU,并于術(shù)后12天安全出院。

討論:

? 1.此類(lèi)患者如何進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備,有哪些特殊準(zhǔn)備?

? 2.患者術(shù)前評(píng)估如何,需要進(jìn)一步的檢查檢驗(yàn)?有何建議?

? 3.患者的圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)有哪些?

? 4.患者的術(shù)中管理要點(diǎn)如何?

北京醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

2019年11月6日??


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