近日，泉州市醫(yī)療保障局聯(lián)合泉州市衛(wèi)生健康委員會印發(fā)了《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定》，現(xiàn)就有關(guān)政策解讀如下：
??一、政策背景
??為進一步細化中止醫(yī)保醫(yī)師醫(yī)保支付資格的規(guī)定，保障參保人員合法權(quán)益，維護醫(yī)?；鸢踩侠硎褂?，充分發(fā)揮記分制度的管理、教育、引導(dǎo)功能，規(guī)范醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為，促進醫(yī)療機構(gòu)合理檢查、合理用藥、合理治療，切實維護參保人員合法權(quán)益，我局聯(lián)合市衛(wèi)健委制定《泉州市醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分管理暫行規(guī)定》。政策制定依據(jù)了《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十三條規(guī)定“定點醫(yī)藥機構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以督促其履行服務(wù)協(xié)議，按照服務(wù)協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止相關(guān)責任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)，直至解除服務(wù)協(xié)議”，《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》第四十五條規(guī)定“定點醫(yī)療機構(gòu)的部分人員或科室有違反協(xié)議管理要求的，可對該人員或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算”。
??二、主要內(nèi)容
??（一）適用范圍。本規(guī)定所稱醫(yī)保醫(yī)師是指具有醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書（包括助理醫(yī)師）、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或者中醫(yī)（專長）醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，在定點醫(yī)療機構(gòu)注冊執(zhí)業(yè)，并向醫(yī)保部門申請獲得醫(yī)保醫(yī)師代碼，具有醫(yī)保支付資格的醫(yī)師。原則上我市定點醫(yī)療機構(gòu)新錄用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，需經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保政策培訓并考試合格后，方可申請獲得醫(yī)保支付資格。
??（二）記分規(guī)則。在同一次監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師多次違反同一種記分情形的，應(yīng)按發(fā)生一次違規(guī)行為予以記分；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違反兩種以上記分情形的，記分分值累積計算；發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師同一違規(guī)行為涉及不同記分情形的，按最高分值記分；多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師記分合并計算。多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)保醫(yī)師納入第一執(zhí)業(yè)地點的醫(yī)療機構(gòu)記分統(tǒng)計。
??（三）記分周期。我市醫(yī)保部門對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保基金違法違規(guī)違約使用行為，除依法依規(guī)依協(xié)議給予行政處罰或協(xié)議處理外，對定點醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)責任醫(yī)保醫(yī)師實行累積記分制度，記分周期為一個自然年度，滿分12分。醫(yī)保醫(yī)師在一個記分周期期限屆滿，累積記分未滿12分的，該記分周期內(nèi)的記分予以清除。一個記分周期內(nèi)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分的累積，不因其泉州市域內(nèi)執(zhí)業(yè)或服務(wù)機構(gòu)的變更而發(fā)生變化。一個記分周期內(nèi)累積記分滿12分，按照本規(guī)定給予暫停醫(yī)保支付資格。暫停醫(yī)保支付資格期滿后，記分清除。恢復(fù)其醫(yī)保支付資格后，在同一自然年度內(nèi)再次發(fā)生違規(guī)行為的，重新按照本規(guī)定記分及相應(yīng)處理。
??（四）記分流程。醫(yī)保部門負責對醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為實施記分，并告知定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為應(yīng)予以記分的，醫(yī)保部門制作《泉州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分告知書》（以下簡稱《告知書》），送達該醫(yī)保醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)，由定點醫(yī)療機構(gòu)負責送達當事人。定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)保醫(yī)師對《告知書》內(nèi)容有異議的，應(yīng)在定點醫(yī)療機構(gòu)收到《告知書》之日起10個工作日內(nèi)提出復(fù)核申請，醫(yī)保部門在5個工作日內(nèi)完成復(fù)核，并告知定點醫(yī)療機構(gòu)。在規(guī)定時間內(nèi)未提出異議的，醫(yī)保部門按規(guī)定作出相應(yīng)的記分處理，復(fù)核申請到期日的第二個工作日為記分日期。行政處理決定（包含行政處罰及協(xié)議處理）被依法變更或者撤銷的，相應(yīng)記分應(yīng)當變更或者撤銷。被暫停醫(yī)保支付資格的醫(yī)保醫(yī)師，需經(jīng)其所在定點醫(yī)療機構(gòu)組織參加醫(yī)保政策培訓和考試，經(jīng)培訓、考試合格后，由該醫(yī)保醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)向所屬醫(yī)保部門申報且暫停期滿，由屬地醫(yī)保部門恢復(fù)該醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)保支付資格，并告知定點醫(yī)療機構(gòu)。
??（五）記分情形與分值。醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)行為記分辦法分為5檔23種情形，根據(jù)醫(yī)?；疬`法違規(guī)違約使用行為的嚴重程度，分別對應(yīng)記不等的分值。?一次記分的分值為12分、6分、3分、2分、1分。
??（六）執(zhí)行時間。本規(guī)定自2024年8月4日起試行，有效期至2026年8月4日，試行期間，醫(yī)保部門采取的雙隨機執(zhí)法檢查、全覆蓋現(xiàn)場稽核，國家、省、市醫(yī)保局組織的飛行檢查、交叉檢查暫不適用本規(guī)定。