2024年11月12日，省人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生健康委員會印發(fā)《浙江省工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》）?，F(xiàn)就有關內(nèi)容解讀如下：
??? 一、出臺背景及目的
??? 2024年1月1日起，我省實施工傷保險省級統(tǒng)籌，《浙江省人民政府辦公廳關于工傷保險省級統(tǒng)籌的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕62號）規(guī)定要建立健全風險防控體系，加強政策、經(jīng)辦、信息、監(jiān)督四位一體的基金風險防控體系建設，強化從工傷認定、勞動能力鑒定、待遇申領核發(fā)等環(huán)節(jié)向工傷醫(yī)療、工傷康復、輔助器具配置協(xié)議機構及工傷預防服務機構等領域延伸的全鏈條防控。為貫徹落實省級統(tǒng)籌改革要求，省人力資源和社會保障廳、衛(wèi)生健康委員會根據(jù)工傷保險法規(guī)和政策有關規(guī)定，研究制定了《辦法》。制定出臺《辦法》是貫徹落實《工傷保險條例》《社會保險經(jīng)辦條例》等法規(guī)政策的重要舉措，是加強協(xié)議管理的客觀要求，也是工傷保險省級統(tǒng)籌制度平穩(wěn)實施的必然要求。
??? 二、主要法規(guī)政策依據(jù)
??? 1、《工傷保險條例》
??? 2、《社會保險經(jīng)辦條例》
??? 3、《浙江省工傷保險條例》
??? 4、《人力資源社會保障部辦公廳關于印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程的通知》（人社廳發(fā)〔2022〕24號）
??? 5、《關于加強工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議管理工作的通知》（勞社部發(fā)〔2017〕7號）
??? 6、《浙江省人民政府辦公廳關于工傷保險省級統(tǒng)籌的實施意見》（浙政辦發(fā)〔2023〕62號）
??? 三、主要政策措施
??? 《辦法》共二十七條，設總則、申請與協(xié)議簽訂、協(xié)議履行與管理、法律責任、附則共五章。主要解決了協(xié)議機構準入、協(xié)議期間管理、中止、解除、終止服務協(xié)議、法律責任承擔等流程及規(guī)則問題，為協(xié)議管理提供了詳細系統(tǒng)的文件依據(jù)。
??? （一）總則
??? 《總則》章節(jié)主要規(guī)定了《辦法》制定目的和主要事項，以及協(xié)議管理的各部門工作職責。明確社會保險經(jīng)辦機構負責協(xié)議機構申請受理、審核評估與協(xié)議簽訂、協(xié)議管理考核；人力社保行政部門與衛(wèi)生健康行政部門負責在各自職責范圍內(nèi)做好協(xié)議管理相關工作。
??? （二）申請與協(xié)議簽訂
??? 《申請與協(xié)議簽訂》章節(jié)主要規(guī)定了協(xié)議機構申請條件、經(jīng)辦機構受理要求和程序、審核評估內(nèi)容及程序、服務協(xié)議簽訂等內(nèi)容。規(guī)定在每年6月、12月，各級經(jīng)辦機構開展協(xié)議機構集中申請受理工作并通過人力資源社會保障門戶網(wǎng)站向社會發(fā)布公告。按屬地管理原則，符合條件的醫(yī)療機構可向所在地的經(jīng)辦機構提出納入?yún)f(xié)議機構申請，并提交規(guī)定的材料。申請受理的，經(jīng)辦機構在30個工作日內(nèi)進行審核評估，對審核評估合格的醫(yī)療機構，經(jīng)辦機構與其簽訂服務協(xié)議。作為我省工傷保險省級統(tǒng)籌制度的配套文件，《辦法》中首次明確浙江省內(nèi)協(xié)議機構互認，工傷職工前往省內(nèi)參保地以外的協(xié)議機構就醫(yī)的，經(jīng)辦機構按規(guī)定支付相關費用；但是，未報經(jīng)辦機構同意轉診轉院的，不支付本次就醫(yī)產(chǎn)生的交通、食宿費用。
??? （三）協(xié)議履行與管理
??? 《協(xié)議履行與管理》章節(jié)主要規(guī)定了經(jīng)辦機構和協(xié)議機構履行協(xié)議過程中的各項職責，明確了費用結算流程，要求經(jīng)辦機構在協(xié)議中與協(xié)議機構約定中止、解除、終止協(xié)議情形，按照協(xié)議對協(xié)議機構進行管理和監(jiān)督檢查，還明確了社會保險經(jīng)辦機構對協(xié)議機構的考核內(nèi)容及方式。
??? 規(guī)定工傷職工到已接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)的協(xié)議機構就醫(yī)的，協(xié)議機構按照協(xié)議約定先行墊付應當由工傷保險基金支付的醫(yī)療費用及住院伙食補助費；工傷職工到暫未接入浙江省工傷聯(lián)網(wǎng)結算系統(tǒng)的協(xié)議機構就醫(yī)的，由用人單位或工傷職工自費墊付醫(yī)療費用，再申請報銷。同時明確工傷保險基金支付藥品費用按照《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》執(zhí)行，支付診療項目（含醫(yī)用耗材）費用按照我省基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行，支付費用時不分甲、乙類，不受醫(yī)?！白愿侗壤毕拗啤２娬{(diào)經(jīng)辦機構應加強對協(xié)議機構履行協(xié)議情況的考核評估，考核評估內(nèi)容包括服務質量、服務行為、結算管理等，考核評估結果與協(xié)議續(xù)簽等工作掛鉤。
??? （四）法律責任
??? 《法律責任》章節(jié)主要明確了協(xié)議機構違反協(xié)議約定和法律規(guī)定時，依法應當承擔的法律責任或法律后果。一是違反協(xié)議約定，經(jīng)辦機構可以督促其履行協(xié)議，按照協(xié)議約定暫?；蛘卟挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止或解除服務協(xié)議。二是協(xié)議機構未按國家及省的規(guī)定或協(xié)議約定提供服務，造成工傷保險基金重大損失或帶來惡劣社會影響的，經(jīng)辦機構可按有關規(guī)定，向相關部門建議將其列入社會保險嚴重失信人名單實施聯(lián)合懲戒。對相關責任人員，其違規(guī)行為納入職稱評審的醫(yī)德醫(yī)風、執(zhí)業(yè)規(guī)范等考察范圍，并按有關規(guī)定進行相應處理。三是協(xié)議機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取工傷保險基金支出的，解除協(xié)議，并由人力社保行政部門責令退回騙取的工傷保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，涉嫌社會保險欺詐犯罪的，移送公安機關，依法追究刑事責任。四是違反規(guī)定或協(xié)議約定泄露工傷職工就醫(yī)信息的，按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》等規(guī)定處理。
??? （五）附則
??? 《附則》章節(jié)主要規(guī)定了《辦法》出臺后的有關工作銜接和施行時間等問題。規(guī)定原已按照本地規(guī)定簽訂協(xié)議的協(xié)議機構，在協(xié)議履行期間如未違反本辦法相關規(guī)定的，原協(xié)議到期后可按本辦法有關規(guī)定續(xù)簽協(xié)議。
??? 四、適用范圍
??? 本辦法適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構的申請與協(xié)議簽訂、協(xié)議履行與管理等事項。
??? 本辦法所稱的協(xié)議機構是指與社會保險經(jīng)辦機構簽訂工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議，為工傷職工提供工傷醫(yī)療服務的醫(yī)療機構。
??? 本辦法所稱的工傷職工是指參加我省工傷保險的工傷職工和納入工傷保險統(tǒng)籌管理的老工傷人員。
??? 五、施行時間
??? 本辦法自2024年12月15日起實施，試行期限2年。
??? 六、解讀機關及咨詢電話
??? 解讀機關：浙江省人力資源和社會保障廳
??? 咨詢電話：0571-81051609