為確保我縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度健康有序的開展，進(jìn)一步規(guī)范新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和農(nóng)民受益水平，根據(jù)《西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度管理辦法(試行)》、《西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財(cái)務(wù)管理辦法(試行)》特制定本辦法。
一、住院費(fèi)用報(bào)銷范圍
1、參合農(nóng)民因患病住院費(fèi)用報(bào)銷，符合規(guī)定的藥品費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診治費(fèi)，手術(shù)治療費(fèi)、檢查費(fèi)，（包括一般檢查治療費(fèi)、醫(yī)學(xué)影象檢查費(fèi)、專科檢查費(fèi)）、檢驗(yàn)費(fèi)、材料費(fèi)、規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)（包括觀察床）。用藥目錄二級(jí)以上(含二級(jí))新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《陜西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2005版）》，二級(jí)以下新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)、村基本用藥目錄（試行）》，同時(shí)將《國(guó)家基本用藥目錄（2009）版基層部分》、《陜西省基本藥物目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號(hào)）全部納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。
2、用于搶救急、危、重癥病人必須的藥品（含血液制品）費(fèi)及院前搶救費(fèi)（搶救費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)陜西省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格規(guī)定執(zhí)行），用于特殊疾病治療的血液制品和大型檢查費(fèi)用。
3、確因病情需要所用的特殊材料費(fèi)、住院前的門診檢查費(fèi)、新生兒費(fèi)用。
4、符合計(jì)劃生育政策住院分娩的醫(yī)療費(fèi)用。
5、在外打工及外出急診病人住院治療的醫(yī)療費(fèi)。
6、參合農(nóng)民患精神病住院治療的醫(yī)療費(fèi)用。
二、單病種定額補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
（一）按照市、縣確定的單病種，實(shí)行定額包干補(bǔ)償模式進(jìn)行管理。
1．規(guī)定的單病種，按照住院醫(yī)療費(fèi)用最高限額和出入院標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)規(guī)范操作。
2．患者入住定點(diǎn)醫(yī)院治療時(shí)屬于單病種定額包干補(bǔ)償范圍的，憑相關(guān)證件只需交納個(gè)人自付部分的醫(yī)藥費(fèi)用（具體計(jì)算方法：患者住院自付費(fèi)用=單病種最高限額醫(yī)療費(fèi)-定額補(bǔ)助費(fèi)用）。
3．單病種的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用不得超出最高限額，超出最高限額部分由經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān)，合作醫(yī)療基金不予補(bǔ)償。單病種住院費(fèi)用未達(dá)到包干費(fèi)用70%的，按非單病種報(bào)銷。
4．實(shí)施單病種定額付費(fèi)管理的參合患者在住院期間因病情需要必須使用血液或血液制品的，血液、血液制品費(fèi)用統(tǒng)一按照50%的比例予以報(bào)銷。
5.定額補(bǔ)償部分待患者痊愈簽字出院后，由經(jīng)治醫(yī)院與縣合療辦每月結(jié)算一次。經(jīng)治醫(yī)院合療經(jīng)辦人員要認(rèn)真填寫住院患者《合作醫(yī)療證》中住院報(bào)銷情況欄。
6．《新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院?jiǎn)尾》N定額付費(fèi)模式補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)》中涉及的外科手術(shù)內(nèi)固定材料指一般普通材料，患者如需使用特殊材料，應(yīng)由醫(yī)患雙方簽定使用協(xié)議，患者自付差價(jià)。報(bào)銷時(shí)經(jīng)治醫(yī)院需提交雙方簽定使用協(xié)議（特材品名、單價(jià)、用途），否則，按不合理收費(fèi)處理，經(jīng)治醫(yī)院承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任。
（二）單病種中，孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行漢衛(wèi)發(fā)（2010）30號(hào)文件規(guī)定，仍然按陰式產(chǎn)和剖宮產(chǎn)兩種進(jìn)行單病種管理。
陰式產(chǎn)最高限額為：
①一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高限額為600元，合療補(bǔ)助300元。
②二級(jí)醫(yī)院最高限額900元，合療補(bǔ)助400元。
③三級(jí)醫(yī)院最高限額1000元，合療補(bǔ)助400元
剖宮產(chǎn)最高限額為：
①二級(jí)醫(yī)院最高限額為2600元，合療補(bǔ)助1250元。
②三級(jí)醫(yī)院最高限額為3000元，合療補(bǔ)助1250元。
各定點(diǎn)醫(yī)院在執(zhí)行孕產(chǎn)婦分娩時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，屬剖宮產(chǎn)的患者病歷中要詳細(xì)記錄病情變化情況并提供相關(guān)的輔助檢查報(bào)告單，確實(shí)符合剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的按新農(nóng)合有關(guān)政策給予補(bǔ)償。如果沒(méi)有剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征的患者主動(dòng)要求做剖宮產(chǎn)的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須書面告知患者，新農(nóng)合按陰式產(chǎn)（單病種）定額包干標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償，定額包干之外的費(fèi)用由患者自負(fù)。妊娠足月（37周）的參合孕婦要求住院待產(chǎn)，其住院期間所發(fā)生的費(fèi)用由患者自負(fù)。
（三）精神病患者，在漢中鐵路醫(yī)院勉西分院住院治療的按單病種模式管理，治療周期為三個(gè)月，定額包干費(fèi)用為5000元，其中合療補(bǔ)償2200元，民政特救補(bǔ)助2800元。
三、非單病種住院按比例補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1．屬于非單病種按比例補(bǔ)償范圍的患者，醫(yī)療費(fèi)用全部由患者先行墊付，出院時(shí)由經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)院合療科按非單病種補(bǔ)償規(guī)定直接報(bào)銷給患者，報(bào)銷部分由經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)院與縣合療辦按月結(jié)算。
2．醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別不同設(shè)定起報(bào)點(diǎn)和起付線。具體補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為：
①定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分為：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院）；省、市、縣二級(jí)醫(yī)院；省、市三級(jí)醫(yī)院三個(gè)級(jí)別?？h境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別參照同等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
②參合患者住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起付線：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)100元，縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院400元，市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院500元，市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院1500元。
③參合患者在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助起報(bào)點(diǎn)：省二級(jí)醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)設(shè)置為3500元；省三級(jí)醫(yī)院起報(bào)點(diǎn)設(shè)置為5000元；
3．醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例為80%?？h二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為60%。市二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為60%。三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為45%。省二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院補(bǔ)償比例為40%。醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償比例見下表：
西鄉(xiāng)縣非單病種報(bào)銷比例一覽表
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符合報(bào)銷的住院醫(yī)療費(fèi)用
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定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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起付線（起報(bào)點(diǎn)）
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報(bào)銷比例
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（一級(jí)）
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100元以上
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80%
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縣級(jí)（二級(jí)）
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400元以上
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60%
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市級(jí)
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二級(jí)
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500元以上
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60%
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市級(jí)
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三級(jí)
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1500元以上
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45%
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省級(jí)
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二級(jí)
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3500元以上
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40%
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?4．參合住院患者在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院納入可報(bào)銷范圍的費(fèi)用不滿起報(bào)點(diǎn)的，參合患者全部自付。參合患者在省外一級(jí)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按報(bào)銷比例下調(diào)10%核算；在省外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，報(bào)銷比例下調(diào)5%核算。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（住院、門診）發(fā)生的費(fèi)用一律不予報(bào)銷。
5．因病情需要做大型檢查單次費(fèi)用超過(guò)180元（不含180元），化驗(yàn)費(fèi)單次費(fèi)用超過(guò)80元以上的，均按50%計(jì)入補(bǔ)償基數(shù)，按比例核報(bào)。
6．血液、血液制品費(fèi)用納入可報(bào)銷范圍按比例報(bào)銷。
7．參合患者出院帶藥不得超過(guò)3日劑量，每日藥費(fèi)不得超過(guò)25元。
8．參合患者（重癥、病危者）住院期間使用藥物目錄中免疫球蛋白（人血白蛋白，人血丙種球蛋白等）必須經(jīng)院長(zhǎng)審批，合療科備案方可使用，該藥物費(fèi)用均按50%計(jì)入補(bǔ)償基數(shù)，否則新農(nóng)合基金不予報(bào)銷。
9．參合患者在中醫(yī)醫(yī)院住院治療的，其醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例在同級(jí)別醫(yī)院的基礎(chǔ)上提高三個(gè)百分點(diǎn)。
10．參合患者住院確因病情需要所必須的國(guó)產(chǎn)特殊材料費(fèi)累計(jì)在2000元以內(nèi)的（含2000元），全部納入按比例報(bào)銷；高于2000元的，累計(jì)費(fèi)用的50％納入按比例報(bào)銷，其余費(fèi)用由患者自付。進(jìn)口特殊材料費(fèi)累計(jì)在5000元以內(nèi)的（含5000元），全部納入按比例報(bào)銷；高于5000元的，累計(jì)費(fèi)用的50％納入按比例報(bào)銷，其余費(fèi)用由患者自付。但醫(yī)療機(jī)構(gòu)要事先履行知情同意手續(xù)。
11．住院次均費(fèi)用:市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用控制在5500元以內(nèi)；市、縣二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院次均費(fèi)用控制在3000元以內(nèi)；一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（城關(guān)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、楊河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、沙河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、峽口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、白龍鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、茶鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、堰口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、大河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、高川鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、古城鎮(zhèn)衛(wèi)生院、柳樹鎮(zhèn)衛(wèi)生院、陽(yáng)光醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院）次均費(fèi)用控制在1500元以內(nèi)；其它一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用控制在1000元以內(nèi)。藥品費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比例：一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)60％；二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不超過(guò)45％；三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院不超過(guò)38％?；颊咦≡浩陂g的自費(fèi)藥品的比例不超過(guò)藥品總費(fèi)用的10％（一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得出現(xiàn)自費(fèi)藥品）。CT、MRI（核磁共振）等大型檢查必須控制在如下指標(biāo)內(nèi)：①CT檢查陽(yáng)性率≥75％；②MRI檢查陽(yáng)性率≥75％。孕產(chǎn)婦住院分娩剖宮產(chǎn)率按省、市標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
12．各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（見下表），納入補(bǔ)償基數(shù)核報(bào)（省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照本標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行）。
單位：元／床·日·人
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鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、中心衛(wèi)生院
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縣級(jí)醫(yī)院和參照二級(jí)管理的定點(diǎn)醫(yī)院
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市三級(jí)、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院
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床???位???費(fèi)
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10
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20
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20
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13．參合農(nóng)民享受新農(nóng)合補(bǔ)償總額不超過(guò)30000元／年,對(duì)達(dá)到封頂線的個(gè)人，新農(nóng)合不再進(jìn)行其他門診和住院報(bào)銷（含二次報(bào)銷）。
14．小兒科（14周歲及以下）患者在省二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起報(bào)點(diǎn)按上述規(guī)定(第三條2項(xiàng)3款)的60%執(zhí)行。
15．本年度出生的新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。新生兒住院補(bǔ)償只包括住院、診療、檢查、藥品等基本醫(yī)療費(fèi)用，不包含生活和預(yù)防保健類的其它費(fèi)用，具體按照漢合療辦發(fā)〔2008〕10號(hào)文件執(zhí)行。
16．新生兒隨參合母親享受新農(nóng)合住院補(bǔ)償費(fèi)用與參合母親分別結(jié)算，享受時(shí)間從出生起至當(dāng)年12月31日止。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合個(gè)人籌資，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合各項(xiàng)補(bǔ)償。
17．住院前門診檢查費(fèi)用納入補(bǔ)償：①在一所新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院的門診進(jìn)行醫(yī)學(xué)檢查，隨后入住該院住院治療的參合患者，可納入住院報(bào)銷的門診醫(yī)學(xué)檢查費(fèi)用以住院前三日為限。②住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院同意在其它定點(diǎn)醫(yī)院產(chǎn)生的診斷性檢查費(fèi)用列入本院住院補(bǔ)償范圍。③屬單病種定額付費(fèi)管理的參合患者，入院前三日、可納入住院報(bào)銷的門診醫(yī)學(xué)檢查費(fèi)用按35%的比例在單病種定額付費(fèi)費(fèi)用包干標(biāo)準(zhǔn)之外給參合患者另行報(bào)銷，剩余65％門診醫(yī)學(xué)檢查費(fèi)用由患者自行承擔(dān)。如果因醫(yī)療機(jī)構(gòu)或工作人員的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致的，則剩余的65%的門診醫(yī)學(xué)檢查費(fèi)用由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部承擔(dān)。
18．參合患者在定點(diǎn)醫(yī)院首次住院確診為癌癥疾病發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別設(shè)起付線（起報(bào)點(diǎn)）按比例核報(bào)。再次住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用不設(shè)定起付線（起報(bào)點(diǎn)），按規(guī)定比例報(bào)銷。
19．參合患者首診因傷住院，繼續(xù)執(zhí)行西合醫(yī)發(fā)[2010]30號(hào)文件規(guī)定的外傷調(diào)查審批程序。同時(shí)依照《漢中市新農(nóng)合不予報(bào)銷費(fèi)用的項(xiàng)目（2008版）》界定是否符合報(bào)銷規(guī)定。外傷報(bào)銷比例統(tǒng)一為30%。
20．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用新醫(yī)療技術(shù)、新耗材前，必須報(bào)相關(guān)部門審批，縣合療辦備案。單病種患者使用新醫(yī)療技術(shù)、新耗材，嚴(yán)格按單病種定額包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，超出核定費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的由患者自付；非單病種患者使用的新醫(yī)療技術(shù)、新耗材，其費(fèi)用按50%納入可報(bào)銷范圍按比例核報(bào)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新醫(yī)療技術(shù)、新耗材必須書面告知患者，否則所發(fā)生的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
21．參合農(nóng)民患病需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院治療的，由患者（家屬）在3個(gè)工作日內(nèi)向戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦報(bào)告，住院醫(yī)療費(fèi)用由患者先行墊付，待出院后10個(gè)工作日內(nèi)由本人或親屬到戶口所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦初審確認(rèn)參合身份及相關(guān)資料并簽字蓋章，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)縣合療辦審核，審核無(wú)誤后，上報(bào)財(cái)政部門審批劃撥資金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在收到撥付補(bǔ)償款后，會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦在7個(gè)工作日內(nèi)按核定的補(bǔ)償金額支付給患者或家屬。
22．在外務(wù)工的參合農(nóng)民因病住院，必須由患者（家屬）在住院后10個(gè)工作日內(nèi)向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦報(bào)告，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦負(fù)責(zé)對(duì)外出務(wù)工人員的真實(shí)情況予以核實(shí)，并每月造冊(cè)上報(bào)縣合療辦，嚴(yán)防冒名頂替。住院醫(yī)療費(fèi)用全部由患者先行墊付，出院后10個(gè)工作日內(nèi)由本人或家屬將經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的相關(guān)資料交戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，并報(bào)縣合療辦核報(bào)?？h合療辦將補(bǔ)償金額劃撥到患者戶籍所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦按核定的補(bǔ)償金額支付給患者或家屬（外出人員或外出急診病人住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償一律按非單病種補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)核算）。
23．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算時(shí)間：各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月21-25日將報(bào)銷資料整理歸類上報(bào)縣合療辦審核，同時(shí)上報(bào)患者住院費(fèi)用電子表（U盤）。縣合療辦審核無(wú)誤后，在30個(gè)工作日內(nèi)將補(bǔ)償資金劃撥到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
24．參加了商業(yè)保險(xiǎn)的參合農(nóng)民,需在商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，由經(jīng)治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供報(bào)銷資料復(fù)印件。
25．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真履行《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》和《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)協(xié)議》中的各項(xiàng)條款，將人均住院費(fèi)、藥品總費(fèi)用、自費(fèi)藥品費(fèi)用和各項(xiàng)檢查陽(yáng)性率控制在規(guī)定的范圍內(nèi)。對(duì)超規(guī)定的金額，醫(yī)院要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，做到利益和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。
26．各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診住院患者時(shí)，要認(rèn)真核對(duì)患者參合身份，家庭住址詳細(xì)登記到鎮(zhèn)、村、組，以及聯(lián)系方式，以利于業(yè)務(wù)工作稽查。
四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣合療辦結(jié)算時(shí)需提供以下資料：
1．《合作醫(yī)療證》首頁(yè)、家庭成員參合欄、家庭繳費(fèi)驗(yàn)印欄、住院報(bào)銷登記欄，戶口薄、身份證（身份證明原件）復(fù)印件;
2．住院證原件、診斷證明、屬住院分娩的需提交計(jì)劃生育部門頒發(fā)的有效生育證明復(fù)印件;
3．轉(zhuǎn)院證，住院病歷，臨時(shí)、長(zhǎng)期醫(yī)囑（縣境外定點(diǎn)醫(yī)院提供復(fù)印件）；
4．住院發(fā)票（原件）,藥品費(fèi)用明細(xì)清單（微機(jī)打印A4紙張）
5．自費(fèi)藥品告知書;
6．住院報(bào)銷審批表（兩聯(lián)）；
7．其它相關(guān)資料。
五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參合患者辦理出院手續(xù)時(shí)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以出院時(shí)的政策規(guī)定執(zhí)行。
六、本實(shí)施辦法由西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會(huì)辦公室負(fù)責(zé)解釋。
七、本細(xì)則自2011年1月1日起執(zhí)行，之前與之不相符的一律以本細(xì)則為準(zhǔn)。
?
西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌
實(shí)施辦法（試行）
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第一章? 總則
第一條? 為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，充分發(fā)揮鄉(xiāng)、村兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)功能，增強(qiáng)農(nóng)民互助共濟(jì)意識(shí)，倡導(dǎo)有病早治的健康理念，引導(dǎo)農(nóng)民就近就醫(yī)，擴(kuò)大新農(nóng)合受益面，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)2010年6月22日陜西省門診統(tǒng)籌培訓(xùn)會(huì)議精神，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本辦法。
第二條?? 新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌）是為切實(shí)保障門診基本醫(yī)療待遇，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治需求，從新農(nóng)合基金中提取一定比例的資金，以統(tǒng)籌的形式進(jìn)行管理，用于參合人員在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診所發(fā)生的有效醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定比例實(shí)行補(bǔ)償?shù)闹贫取?
第三條?? 基本原則
1、縣籌縣管、鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)施、鄉(xiāng)村直補(bǔ)；
2、基金獨(dú)立、專戶管理；
3、總額預(yù)算、定額包干，資金預(yù)付、績(jī)效掛鉤、余超自負(fù)；
4、個(gè)人定標(biāo)，比例補(bǔ)助，以戶封頂，透支不補(bǔ)；
5、實(shí)行門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、退出動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。
第二章? 組織機(jī)構(gòu)
第四條? 經(jīng)縣合療經(jīng)辦審批確定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室作為門診統(tǒng)籌試點(diǎn)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在縣合療辦的統(tǒng)一管理下，負(fù)責(zé)《西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法）的具體實(shí)施工作，并接受縣合作醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督管理。
第五條? 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、衛(wèi)生院要制定相應(yīng)的管理方案，成立由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦主任、衛(wèi)生院院長(zhǎng)、合療科科長(zhǎng)、合療科成員、財(cái)務(wù)人員組成的鄉(xiāng)鎮(zhèn)考核小組，并報(bào)縣合療辦備案。
第六條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦職責(zé)：按照《西鄉(xiāng)縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（試行）》規(guī)定，做好對(duì)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，領(lǐng)導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院做好門診診次總額預(yù)付資金的分配和管理工作。
第七條? 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要職責(zé)：
1、按照《門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》的規(guī)定，貫徹和落實(shí)上級(jí)有關(guān)合作醫(yī)療制度的方針、政策，開展宣傳、實(shí)施等工作。
2、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格初審、上報(bào)。
3、與轄區(qū)內(nèi)村級(jí)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，實(shí)施監(jiān)督和管理。
4、對(duì)本院及門診統(tǒng)籌村級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員的就醫(yī)行為實(shí)施監(jiān)督和管理。
5、負(fù)責(zé)轄區(qū)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償資金的審核、直補(bǔ)和申請(qǐng)劃撥工作。
6、定期組織實(shí)施對(duì)本鄉(xiāng)村級(jí)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核。
7、負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌的培訓(xùn)、宣傳、公示及信息統(tǒng)計(jì)工作。
8、完成縣合療辦交辦的其他工作任務(wù)。
第三章? 基金管理
第八條? 按人均30元的門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)（2011年暫定30元），實(shí)行門診補(bǔ)償。門診補(bǔ)償使用門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌基金占當(dāng)年新農(nóng)合籌資總額的20%。門診統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民在門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用補(bǔ)償（按人均24元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌）和特殊慢性病非住院定額補(bǔ)償（按人均6元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌），可相互調(diào)劑。
第九條? 門診補(bǔ)償基金和住院補(bǔ)償基金實(shí)行分帳管理，互不擠占、調(diào)劑，由縣合療辦統(tǒng)一管理。
第十條? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償運(yùn)行模式
1、實(shí)行診次總額預(yù)付，包干使用?？h合療辦在每月末將下月門診費(fèi)用補(bǔ)償基金以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位預(yù)撥到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦會(huì)同衛(wèi)生院將預(yù)撥款撥付到門診定點(diǎn)村衛(wèi)生室，各門診定點(diǎn)村衛(wèi)生室按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償就診的合療門診費(fèi)用，預(yù)撥款實(shí)行包干使用，超支自負(fù)，結(jié)余歸己。
2、預(yù)撥款的核算。實(shí)行門診統(tǒng)籌總額預(yù)付制第一月，縣合療辦根據(jù)基線調(diào)研的數(shù)據(jù)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)算預(yù)付款額〔月平均接診人次×1.2～1.5×次均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（月次均費(fèi)用×補(bǔ)償比例）〕以后每月門診實(shí)際發(fā)生的業(yè)務(wù)量作為下一月預(yù)算基數(shù)，門診統(tǒng)籌預(yù)算總額確定后不再變化。
3、門診補(bǔ)償基金預(yù)撥，績(jī)效掛鉤。月初確定門診補(bǔ)償預(yù)撥款后，縣合療辦按照預(yù)撥款的90%預(yù)撥到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣合療辦實(shí)行月抽查，季考核（每月不定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抽查，每一季度考核一次），根據(jù)考核成績(jī)決定預(yù)留10%的預(yù)撥款的撥付。
第四章? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償
第十一條? 補(bǔ)償程序
1、參合患者門診就醫(yī)須持《合作醫(yī)療證》、《戶口本》、有效身份證明，可自由選擇縣境內(nèi)的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
2、參合患者在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，由接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)按標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償。
3、參合患者在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)以外的門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診費(fèi)用，由患者先行墊付，本年度12月10日之前回戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院核報(bào)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)償），逾期不予補(bǔ)償。
4、門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診后，須開具財(cái)政部門監(jiān)制的門診發(fā)票（一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，門診單位一聯(lián)，上報(bào)審核部門一聯(lián)），使用門診統(tǒng)籌專用處方，由患者本人簽章并保留一聯(lián)備查。
5、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員將參合患者的補(bǔ)償金額，如實(shí)填寫在《合作醫(yī)療證》內(nèi)門診報(bào)銷登記欄內(nèi)，認(rèn)真填報(bào)《門診統(tǒng)籌報(bào)銷登記表》，并建立合作醫(yī)療門診補(bǔ)償臺(tái)賬。
6、各門診定點(diǎn)村衛(wèi)生室每月20日將門診專用處方的第二聯(lián)（綠聯(lián)）、發(fā)票及《門診統(tǒng)籌補(bǔ)償?shù)怯洷怼贰ⅰ堕T診統(tǒng)籌補(bǔ)償匯總表》（連同“U”盤）、合療證相關(guān)復(fù)印件上報(bào)到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核后退回門診處方，將發(fā)票及相關(guān)復(fù)印件裝檔備查。
7、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的合療患者審核資料報(bào)縣合療辦審核。審核后退回門診處方。
8、每月25日前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將全鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診補(bǔ)償情況匯總，做好《門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼贰ⅰ堕T診補(bǔ)償匯總表》（連同“U”盤）并上報(bào)縣合療辦。
9、縣合療辦根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院匯總數(shù)據(jù)預(yù)算下一月預(yù)撥款并在每月末預(yù)撥。
第十二條? 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
1、個(gè)人定標(biāo)，整戶封頂。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償額按照每人每年28元核算（2011年暫定28元），按照整戶參合人數(shù)乘以28元為家庭門診統(tǒng)籌報(bào)銷封頂線，當(dāng)年出生新生兒隨參合母親在出生時(shí)至當(dāng)年12月31日享受門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，新生兒的家庭門診封頂線相應(yīng)增加一個(gè)人份。下年度必須以家庭成員身份參加新農(nóng)合個(gè)人籌資，方可繼續(xù)享受新農(nóng)合補(bǔ)償。
2、按比例結(jié)算，就診直補(bǔ)。門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例村級(jí)按門診費(fèi)用的60%進(jìn)行補(bǔ)償，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)按門診費(fèi)用的50%進(jìn)行補(bǔ)償，當(dāng)場(chǎng)減免。
第十三條? 門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍
1、符合《全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄》【由《陜西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄（試行）》（陜合療組辦發(fā)〔2008〕12號(hào)）、《國(guó)家基本藥物（2009年版基層部分）》、《陜西省基本藥物增補(bǔ)目錄（試行）》（陜衛(wèi)藥發(fā)〔2010〕356號(hào)）組成】?jī)?nèi)的藥品費(fèi)用；
2、檢查費(fèi)：B超、心電圖、X線、化驗(yàn)等常規(guī)檢查費(fèi)；
3、治療費(fèi)：診查費(fèi)、注射（含肌肉注射、靜脈注射、靜脈輸液、皮試）、灌腸、外科換藥、小型清創(chuàng)縫合、針灸、火罐等；
4、特殊慢性病非住院治療的門診費(fèi)用。
第十四條? 下列情況不屬于門診統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍：
1、《全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄》外藥品費(fèi)用；
2、非門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的所有門診醫(yī)藥費(fèi)用；
3、經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)藥費(fèi)用；
4、超出藥品限價(jià)、醫(yī)療項(xiàng)目限價(jià)的醫(yī)藥費(fèi)用；
5、與疾病無(wú)關(guān)的檢查費(fèi)、藥品費(fèi)；
6、未使用合作醫(yī)療專用處方開藥；
7、處方填寫不完整、書寫不規(guī)范、無(wú)患者簽章。
第五章? 結(jié)算程序
第十五條? 縣合療辦以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，在每月末向各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院預(yù)撥下月門診費(fèi)用補(bǔ)償額，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦會(huì)同鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在接到預(yù)撥款3個(gè)工作日內(nèi)將預(yù)撥款分配到各村門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。各門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將分配到的預(yù)撥款按照補(bǔ)償比例給合療就診患者實(shí)施補(bǔ)償，預(yù)撥補(bǔ)償款一經(jīng)確定,實(shí)行定額包干、結(jié)余不超過(guò)15%的資金歸己（結(jié)余資金超過(guò)15%，縣合療辦收回全部結(jié)余資金），超支自負(fù)。
第十六條? 縣合療辦月抽查，季考核，每月抽查情況記錄于季考核的成績(jī)中，對(duì)于考核合格者（考核分?jǐn)?shù)在95分以上者，包括95分），將本季度扣留10%的預(yù)撥款一次性返還到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。對(duì)于考核不合格者（考核分?jǐn)?shù)在95分以下），每少2分，扣1個(gè)百分點(diǎn)，直到扣完為止。
第六章? 監(jiān)督管理
第十七條? 建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦簽章制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌補(bǔ)償監(jiān)督管理工作，要對(duì)衛(wèi)生院上報(bào)有關(guān)新農(nóng)合的各種表冊(cè)進(jìn)行認(rèn)真審核，并簽章。
第十八條? 建立門診統(tǒng)籌補(bǔ)償公示制度。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月公示本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療門診補(bǔ)償情況，各定點(diǎn)村衛(wèi)生室每月公示本村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償情況，接受群眾監(jiān)督。?????????????????????????????????????????????????????????????
第十九條? 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)
1、實(shí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目公開制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項(xiàng)目、門診補(bǔ)償項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及常用藥品價(jià)格等信息在醒目位置公示。
2、實(shí)行門診統(tǒng)籌診療記錄、門診用藥考核制度。做到診療規(guī)范、記錄準(zhǔn)確、用藥合理，嚴(yán)禁開大處方，做“套餐”式檢查。每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)5種藥品、抗生素聯(lián)合使用不得超過(guò)2個(gè)品種。
3、實(shí)行門診費(fèi)用控制制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合療辦要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量、費(fèi)用控制的管理，采取有效措施控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。門診帶藥不超過(guò)3天的量。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均費(fèi)用不得超過(guò)35元，村衛(wèi)生室次均費(fèi)用不得超過(guò)20元。
第二十條? 實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)督檢查制?？h合療辦將定期或不定期檢查門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行情況。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室用藥必須遵守《全省新農(nóng)合報(bào)銷藥物目錄》對(duì)克扣農(nóng)民補(bǔ)償金的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，予以通報(bào)批評(píng)，并扣除違規(guī)所得，情節(jié)嚴(yán)重的，取消門診定點(diǎn)資格。
第七章? 獎(jiǎng)懲
第二十一條? 合作醫(yī)療門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一者，視情節(jié)對(duì)其進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，責(zé)令限期整改，拒不整改或整改不力的，取消其門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，追回合作醫(yī)療報(bào)銷款；情節(jié)嚴(yán)重的，建議有關(guān)部門（單位）追究定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和直接責(zé)任人法律責(zé)任：
（一）在報(bào)銷工作中，因失職造成醫(yī)療基金損失的；
（二）弄虛作假、徇私舞弊，合伙套取合作醫(yī)療基金的；
（三）擅自批準(zhǔn)不符合合作醫(yī)療報(bào)銷項(xiàng)目，造成合作醫(yī)療基金損失的；
（四）將未參合人員的醫(yī)藥費(fèi)列入?yún)⒑先藛T報(bào)銷的；
（五）違反合作醫(yī)療管理規(guī)定，提高報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)的；
（六）其他違反合作醫(yī)療管理規(guī)定的。
第二十二條? 參合人員在門診報(bào)銷中弄虛作假，虛報(bào)冒領(lǐng)一經(jīng)查實(shí)，除追回報(bào)銷資金外，同時(shí)取消本年度參合資格，不再享受本年度的合療報(bào)銷。
第二十三條? 在實(shí)施門診統(tǒng)籌工作中，對(duì)認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，積極開展工作，取得顯著成績(jī)的監(jiān)督管理人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，給予一定的表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。
第八章? 附? 則
第二十四條? 本辦法自2011年1月1日起執(zhí)行。