國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、肛瘺臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為肛瘺（ICD-10：K60.301），行肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.病史：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要癥狀。當(dāng)外口愈合，瘺管中有膿腫形成時，可感到疼痛，同時伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身感染癥狀，膿腫穿破或引流后，癥狀緩解。上述癥狀反復(fù)發(fā)作是瘺管的臨床特點。
2.體格檢查：檢查時在肛周皮膚上可見到單個或多個外口，呈紅色乳頭狀隆起，積壓時有膿液或膿血性分泌物排出。
3.實驗室檢查：血常規(guī)、分泌物培養(yǎng)。
4.輔助檢查：肛周彩超、直腸腔內(nèi)彩超，必要時瘺管造影，盆腔CT、盆腔MRI。
5.鑒別診斷：肛周皮脂腺囊腫感染、肛周毛囊腺感染、大汗腺炎等。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷符合ICD-10：K60.301疾病編碼。
2.有手術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。
3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
3-7日
（五）住院期間的檢查項目。
1.必需的檢查項目
體格檢查：直腸指診
新入院病人檢查抽血：血常規(guī)尿常規(guī)肝腎功能電解質(zhì)血糖凝血全套及輸血前檢查
輔助檢查：心電圖，胸片，肛周彩超。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項目
肛門鏡
腸鏡
盆腔CT、MRI等
（六）治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.診斷明確者，建議手術(shù)治療。
2.對于手術(shù)風(fēng)險較大者（高齡、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等），需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險，予加強(qiáng)抗炎保守治療。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。
按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。
術(shù)前半小時使用
（八）手術(shù)日。
1.麻醉方式：腰麻、骶麻、連續(xù)硬膜外麻醉、全麻。
2.手術(shù)方式：肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)。
3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。
（九）術(shù)后恢復(fù)。
1.術(shù)后6小時后可進(jìn)流質(zhì)飲食。
2.傷口換藥。
3.術(shù)后用藥：根據(jù)患者具體情況決定是否使用抗菌藥物及頻次和使用時間。
4.溫水坐浴，清洗創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
5.術(shù)后觀察及異常情況處理。
?
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.患者一般情況良好，正常流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，排便通暢，無明顯不適主訴，體溫正常。
2.創(chuàng)面無出血及異常分泌物。
（十一）變異及原因分析。
1.手術(shù)后繼發(fā)切口感染或持續(xù)性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
2.住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住院時間延長與費用增加。
二、肛瘺臨床路徑表單
適用對象：第一診斷_____肛瘺_____（ICD-10：K60.301）；行___肛瘺掛線術(shù)、肛瘺切除術(shù)、肛瘺切開術(shù)（ICD：49.73002/49.12002/49.11004)__
患者姓名??性別?????? 年齡??????? 門診號???????? 住院號
住院日期???? ?年???? 月????? 日??????????????????? 出院日期?????? 年????? ?月??????日?????? 標(biāo)準(zhǔn)住院日3-7天
?
|
時間
|
住院第１天
|
住院第2天(手術(shù)日)
|
住院第__3__天
（手術(shù)后第1天）
|
|
診
療
工
作
|
□?病史詢問，體格檢查
□?完善相關(guān)檢查
□?上級醫(yī)生查房
□?制定治療方案
□?醫(yī)患溝通
□?完成術(shù)前小結(jié)
|
□?手術(shù)
□?補(bǔ)液
□?觀察病情變化
□?書寫手術(shù)記錄
□?書寫術(shù)后病程錄
|
□?換藥
□?拔除尿管（備選）
□?查房
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?流質(zhì)
□?III級護(hù)理
臨時醫(yī)囑：
□?新入院病人檢查
□?心電圖
□?胸片
□?行肛瘺手術(shù)
□?術(shù)前準(zhǔn)備（腸道準(zhǔn)備、備皮）
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?保留導(dǎo)尿（備選）
□?禁食
□?I級護(hù)理
臨時醫(yī)囑：
□?抗炎補(bǔ)液對癥治療
|
長期醫(yī)囑：
□?普外科護(hù)理常規(guī)
□?流質(zhì)
□?II級護(hù)理
臨時醫(yī)囑：
□?明出院
□?換藥1次
|
|
護(hù)理工作
|
□?辦理入院手續(xù)并入院介紹（環(huán)境、設(shè)施、制度、人員等）
□?詢問病史和評估癥狀和體征
□?按三級護(hù)理要求落實護(hù)理措施
□?完成入院各項護(hù)理評估（包括入院護(hù)理評估、自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)
□?靜脈采血
□?相關(guān)檢查配合指導(dǎo)
□?落實各項術(shù)前準(zhǔn)備
□?心理支持,緩解焦慮
□?疾病相關(guān)健康教育和手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)
|
□?按一級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及專科護(hù)理措施
□?密切觀察病情變化和傷口情況
□?完成術(shù)后各項護(hù)理評估（包括自理能力評估、跌倒危險因素評估、壓瘡風(fēng)險因素評估、危重患者M(jìn)EWS預(yù)警評估以及外科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險評估），根據(jù)評估結(jié)果落實相應(yīng)護(hù)理措施
□?疼痛評估并鎮(zhèn)痛泵使用指導(dǎo)
□?術(shù)后活動指導(dǎo)
□?呼吸功能鍛煉，鼓勵咳嗽咳痰
□?各類管路評估、護(hù)理及指導(dǎo)
□?術(shù)后飲食指導(dǎo)：6小時后流質(zhì)
|
□?按二級護(hù)理要求落實術(shù)后基礎(chǔ)及?？谱o(hù)理
□?觀察病情變化和傷口情況
□?早期下床活動指導(dǎo)并協(xié)助下床
□?按醫(yī)囑停止導(dǎo)尿管
□?停止使用鎮(zhèn)痛泵并繼續(xù)疼痛評估
□?飲食指導(dǎo)：流質(zhì)
□?指導(dǎo)患者每日早晚及便后用1：5000高錳酸鉀溶液或溫水坐浴
?
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
?
|
時間
|
住院第_4-7天
（術(shù)后第2-5天）
|
|
|
|
診
療
工
作
|
□?出院
|
|
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□?
臨時醫(yī)囑：
□?今出院
□?換藥
|
|
|
|
護(hù)理工作
|
□?指導(dǎo)辦理出院結(jié)賬手續(xù)
□?出院宣教（疾病認(rèn)識及日常保健、用藥指導(dǎo)、傷口、活動、飲食、坐浴、隨訪指導(dǎo)）
|
□?
□?
□?
|
□?
□?
□?
|
|
變異
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
□無 ?□有，原因：
|
|
護(hù)士
簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師
簽名
|
|
|
|
?
?