國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號(hào)
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各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
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國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
真菌性角膜潰瘍臨床路徑
(2017年縣醫(yī)院適用版)
一、真菌性角膜潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為真菌性角膜潰瘍（ICD10碼 H16.808） ????????行角膜清創(chuàng)術(shù)或聯(lián)合結(jié)膜覆蓋術(shù)（ICD9-CM3編碼 10.44）??????
（二）診斷依據(jù)。
1.癥狀：眼紅、磨痛、流淚、視力下降等癥狀，角膜外傷史；
2.角膜潰瘍病灶特征：可見(jiàn)菌絲苔被，偽足，衛(wèi)星灶，免疫環(huán)，內(nèi)皮斑，前房積膿等；
3.相關(guān)眼部檢查：視力、眼壓、裂隙燈、角膜刮片、真菌培養(yǎng)、真菌藥敏試驗(yàn)、共聚焦顯微鏡等。
（三）治療方案的選擇。
1.非手術(shù)治療：全身靜脈注射氟康唑氯化鈉注射液，局部應(yīng)用抗真菌眼藥水頻繁點(diǎn)眼，如有前房積膿需全身聯(lián)合使用抗菌藥物治療；
2.手術(shù)治療：潰瘍?cè)顭o(wú)縮小或繼續(xù)加重者，潰瘍或感染的深度小于1/2角膜厚度，可行角膜清創(chuàng)或聯(lián)合結(jié)膜覆蓋術(shù)。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為??7?天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合真菌性角膜潰瘍疾病編碼（H16.808）；
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。
?????檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；
（2）肝腎功能，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；
（3）心電圖；
（4）檢查視力、眼壓、裂隙燈、共聚焦顯微鏡（根據(jù)醫(yī)院條件可選）、角膜染色、眼前段照相、角膜刮片、真菌培養(yǎng)、真菌藥敏試驗(yàn)。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.按照《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物；
2.選用抗菌藥物滴眼液，根據(jù)病情調(diào)整用量；
3.病情嚴(yán)重者全身應(yīng)用抗生素。
（八）手術(shù)日為入院第3天。
1.麻醉方式：局麻（病人不能配合手術(shù)時(shí)可進(jìn)行全麻）
2.術(shù)中用耗品：縫線、一次性角膜刀
3.術(shù)中用藥：無(wú)
4.輸血：無(wú)
（九）術(shù)后住院恢復(fù)4天。
1.必需復(fù)查的檢查項(xiàng)目：視力、裂隙燈、眼前節(jié)照相。2.術(shù)后用藥：
1）局部應(yīng)用抗真菌藥物。嚴(yán)重者（如有前房積膿）需全身聯(lián)合使用抗菌藥物治療；
2）局部非甾體消炎藥物；
3）出現(xiàn)繼發(fā)青光眼時(shí)局部或全身降眼壓藥物；
4）抗菌藥物：按照《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。
（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病灶縮小，炎癥浸潤(rùn)減輕，病情穩(wěn)定；
2.角膜潰瘍愈合；
3.切口愈合好，結(jié)膜瓣及縫線在位；
4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.合并眼內(nèi)積膿（化膿性眼內(nèi)炎）者不進(jìn)入路徑；
2.病情嚴(yán)重有穿孔可能需施行角膜移植者不進(jìn)入路徑；
3.結(jié)膜瓣掩蓋術(shù)后仍有穿孔可能，需二次手術(shù)者；
4.病情恢復(fù)慢，需延長(zhǎng)住院觀察時(shí)間；
5.病情嚴(yán)重，為避免交感性眼炎的發(fā)生，需摘除眼球或進(jìn)行眼內(nèi)容剜除；
6.術(shù)前化驗(yàn)檢查異常，需要復(fù)查相關(guān)檢查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。
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二、真菌性角膜潰瘍臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為????真菌性角膜潰瘍（ICD10碼?H16.808）????
行????角膜清創(chuàng)術(shù)或聯(lián)合結(jié)膜覆蓋術(shù)??（ICD9-CM3編碼?10.44）???
患者姓名：???????????性別：????年齡：???????微機(jī)號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：?????年????月????日????出院日期：?????年??月???日?????標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2天
（手術(shù)前1日）
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主
要
診
療
工
作
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□?? ??詢問(wèn)病史與體格檢查
□?? ??完成首次病程記錄
□?? ??完成病歷書寫
□?? ??開(kāi)化驗(yàn)單
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□?? ??初步確定手術(shù)方式和日期
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□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估
□?? ??向患者及其家屬交待圍術(shù)期注意事項(xiàng)
□?? ??根據(jù)檢查結(jié)果，進(jìn)行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□?? ??住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論，上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□?? ??簽署手術(shù)知情同意書
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??眼科二或三級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??全身及局部抗真菌藥物治療
□?? ??必要時(shí)全身抗菌藥物應(yīng)用
□?? ??未成年人需陪住一人
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??血、尿常規(guī)，肝腎功能，感染性疾病篩查，凝血功能
□?? ??心電圖、胸片
□?? ??眼科特殊檢查：裂隙燈、眼前節(jié)照相、共聚焦顯微鏡（根據(jù)條件可選）、角膜刮片、真菌培養(yǎng)、真菌藥敏試驗(yàn)?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??眼科二或三級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??全身及局部抗真菌藥物治療
□?? ??未成年人需陪住一人
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??擬明日在局麻或全身麻醉下行左/右眼“清創(chuàng)術(shù)及結(jié)膜掩蓋術(shù)”
□?? ??洗眼
□?? ??全麻患者術(shù)前禁食水
□?? ??局麻+鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□?? ??病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹
□?? ??入院護(hù)理評(píng)估
□?? ??執(zhí)行醫(yī)囑
□?? ??飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè)
□?? ??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題
□?? ??完成護(hù)理記錄單書寫
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□?? ??手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理
□?? ??手術(shù)前準(zhǔn)備（沐浴、更衣）
□?? ??按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療
□?? ??介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)
□?? ??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問(wèn)題
□?? ??健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)
□?? ??完成術(shù)前護(hù)理記錄單書寫
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病情
變異
記錄
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第3天
（手術(shù)日）
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住院第4天
（術(shù)后第1日）
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主
要
診
療
工
作
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□?? ??手術(shù)前再次確認(rèn)患者姓名、性別、年齡和眼別、手術(shù)方案
□?? ??手術(shù)
□?? ??完成手術(shù)記錄
□?? ??完成手術(shù)日病程記錄
□?? ??向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)
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□?? ??檢查患者，注意角膜潰瘍以及移植片愈合情況
□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥
□?? ??為患者換藥
□?? ??完成術(shù)后病程記錄
□?? ??向患者及家屬交代術(shù)后恢復(fù)情況
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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期醫(yī)囑：
□?? ??眼科二級(jí)護(hù)理
□?? ??飲食
□?? ??全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
□?? ??未成年人需陪住一人
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??根據(jù)病情需要下達(dá)
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??眼科二級(jí)護(hù)理
□?? ??全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
□?? ??必要時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物
□?? ??必要時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物
□?? ??促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的藥物
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??根據(jù)病情需要下達(dá)
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□?? ??健康宣教：術(shù)后注意事項(xiàng)
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?? ??執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑
□?? ??完成手術(shù)當(dāng)日護(hù)理記錄單
□?? ??觀察動(dòng)態(tài)病情變化，及時(shí)與醫(yī)生溝通，執(zhí)行醫(yī)囑
□?? ??介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中注意的問(wèn)題
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□?? ??執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑
□?? ??健康宣教：手術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)
□?? ??介紹有關(guān)患者康復(fù)方法
□?? ??術(shù)后用藥知識(shí)宣教
□?? ??監(jiān)測(cè)患者生命體征變化、術(shù)眼情況變化
□?? ??術(shù)后心理與生活護(hù)理
□?? ??完成術(shù)后第一日護(hù)理記錄單
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病情
變異
記錄
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時(shí)間
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住院第5-6天
（術(shù)后第2-3日）
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住院第7天
（術(shù)后第4日）
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主
要
診
療
工
作
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□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況
□?? ??全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
□?? ??必要時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物
□?? ??必要時(shí)全身或局部應(yīng)用降眼壓藥物
□?? ??應(yīng)用促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的藥物
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□?? ??上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和傷口愈合不良情況，確定今日出院
□?? ??完成出院記錄等
□?? ??通知患者及其家屬出院
□?? ??向患者交待出院后注意事項(xiàng)
□?? ??預(yù)約復(fù)診日期
□?? ??將出院記錄副本及診斷證明交給患者
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??眼科二級(jí)護(hù)理
□?? ??全身及局部應(yīng)用抗真菌藥物
□?? ??必要時(shí)全身應(yīng)用抗菌藥物
□?? ??必要時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物
□?? ??促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的藥物
?
臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??根據(jù)病情需要下達(dá)
?
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長(zhǎng)期醫(yī)囑：
□?? ??眼科三級(jí)護(hù)理
□?? ??局部應(yīng)用抗真菌藥物
□?? ??必要時(shí)應(yīng)用降眼壓藥物
□?? ??促進(jìn)上皮生長(zhǎng)的藥物
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臨時(shí)醫(yī)囑：
□?? ??眼前節(jié)照相
□?? ??今日出院
出院用藥：同在院用藥方法
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主
要
護(hù)
理
工
作
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□?? ??執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑
□?? ??完成術(shù)后護(hù)理記錄單
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□?? ??執(zhí)行術(shù)后醫(yī)囑、出院醫(yī)囑
□?? ??出院宣教：生活指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)
□?? ??協(xié)助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)
完成術(shù)后出院護(hù)理記錄
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病情
變異
記錄
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□無(wú) □有，原因：
1.
2.
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□無(wú)? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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