國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于實施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局：
??為進一步推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、急性扁桃體炎臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為急性扁桃體炎?(ICD-10：J03.9)。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《耳鼻咽喉?頭頸外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社）。
病因：乙型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。非溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎雙球菌、流感桿菌及腺病毒或鼻病毒、單純性皰疹病毒等也可引起本病。細菌和病毒混合感染者不少見。急性扁桃體炎的病原體可通過飛沫或直接接觸傳染。
病理：一般分為3類：①急性卡他性扁桃體炎；②急性濾泡性扁桃體炎；③急性隱窩性扁桃體炎。臨床常將急性腭扁桃體炎分為2類，即急性卡他性扁桃體炎和急性化膿性扁桃體炎。后者包括急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎2種類型。
臨床表現(xiàn)：三類扁桃體炎的基本癥狀大致相似，只是急性卡他性扁桃體炎的全身癥狀及局部癥狀均較輕。
1.全身癥狀 多見于急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎。起病急，可有畏寒、高熱、頭痛、食欲下降、疲乏無力、周身不適、便秘等。小兒患者可因高熱而引起抽搐、嘔吐及昏睡。
2.局部癥狀 劇烈咽痛為其主要癥狀，常放射至耳部，多伴有吞咽困難。部分出現(xiàn)下頜角淋巴結(jié)腫大，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭受限。炎癥波及咽鼓管時則出現(xiàn)耳悶、耳鳴、耳痛甚至聽力下降。葡萄球菌感染者，扁桃體腫大較顯著，在幼兒還可引起呼吸困難。
3.查體：病人呈急性病容。局部檢查見咽部粘膜呈彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓最為嚴重，腭扁桃體腫大。急性化膿性扁桃體炎時在其表面可見黃白色膿點或在隱窩口處有黃白色或灰白色點狀豆渣樣滲出物，可連成一片形似假膜，不超出扁桃體范圍，易拭去但不遺留出血創(chuàng)面，下頜角淋巴結(jié)常腫大。
診斷要點：根據(jù)上述癥狀與體征，診斷常無困難，但確定病原菌需作細菌培養(yǎng)，并結(jié)合血清學(xué)檢查，如抗鏈球菌溶血素、抗溶纖維蛋白素等來作綜合判斷。腺病毒單克隆抗體法檢測腺病毒抗原有助于腺病毒感染所致急性扁桃體炎的早期診斷。
（三）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J03.9急性扁桃體炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（四）治療方案的選擇。
1.一般治療：包括注意休息、多飲水和適當?shù)膶ΠY治療。飲食方面應(yīng)進易于消化和富于營養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)。此病具有傳染性，應(yīng)盡量隔離。
2. 抗生素應(yīng)用：為主要治療方案。適當應(yīng)用抗生素對預(yù)防和治療并發(fā)癥具有積極意義，首選青霉素。根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。
3.局部治療：包括含漱、含片和噴霧等，目的是止痛、口咽消毒、保持口腔和咽部的清潔及幫助排除粘稠分泌物。常用含漱液為復(fù)方硼砂溶液、復(fù)方氯已定含漱液、1∶5000呋喃西林液等，小兒患者也可用溫?zé)崽情_水含漱；常用含片為華素片、草珊瑚含片、銀黃含片等；常用噴藥為西瓜霜、雙料喉風(fēng)散等。
4.支持、對癥治療：咽痛劇烈或高熱時，可口服退熱藥及鎮(zhèn)痛藥。便秘者可服用牛黃解毒片，既能通便，又可消炎消腫。
5.手術(shù)治療：如多次反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎，特別是已有并發(fā)癥者，應(yīng)在急性炎癥消退二周后施行扁桃體切除術(shù)。
（五）標準住院日為5-7天。
（六）住院期間檢查項目。
入院后第1-3天
1.必需檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)；
（3）胸部正側(cè)位片、心電圖。
2.根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件進行：病原學(xué)檢查及藥敏、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查、血培養(yǎng)、B超、有創(chuàng)性檢查等。
（七）出院標準。
癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時。
（八）變異及原因分析。
伴有影響本病治療效果的合并癥或并發(fā)癥，如氣管-支氣管炎、急性鼻竇炎、中耳炎、腎小球腎炎、心肌炎等，需要進行相關(guān)診斷和治療。?
二、急性扁桃體炎臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為急性扁桃體炎(ICD-10：J03.9)
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日?出院日期：年月日??標準住院日：5-7天
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時間
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住院第1-3天
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住院期間
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主
要
診
療
工
作
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□?詢問病史及體格檢查
□?進行病情初步評估
□?上級醫(yī)師查房
□?評估特定病原體的危險因素，進行初始經(jīng)驗性抗感染治療
□?開化驗單，完成病歷書寫
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□?上級醫(yī)師查房
□?核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常
□?病情評估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物
□?觀察藥物不良反應(yīng)
□?住院醫(yī)師書寫病程記錄
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護理常規(guī)
□?一～三級護理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
臨時醫(yī)囑：
□?血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)
□?肝腎功能、電解質(zhì)、血糖
□?心電圖、胸片
□?血培養(yǎng)、B超、血沉、CRP、感染性疾病篩查、病原學(xué)檢查及藥敏（必要時）
□?對癥處理
|
長期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護理常規(guī)
□?一～三級護理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
□?根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物
臨時醫(yī)囑：
□?對癥處理
□?復(fù)查血常規(guī)
□?胸片、胸部CT檢查（必要時）
□?異常指標復(fù)查
□?病原學(xué)檢查（必要時）
□?有創(chuàng)性檢查（必要時）
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主要護理
工作
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□?介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□?入院護理評估，護理計劃
□?隨時觀察患者情況
□?靜脈取血，用藥指導(dǎo)
□?進行戒煙、戒酒的建議和教育
□?協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查
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□?觀察患者一般情況及病情變化
□?注意痰液變化
□?觀察治療效果及藥物反應(yīng)
□?疾病相關(guān)健康教育
?
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病情變異記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
2.
|
□無 ?□有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
?
?
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時間
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出院前1-3天
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住院第5-7天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
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□?上級醫(yī)師查房
□?評估治療效果
□?確定出院后治療方案
□?完成上級醫(yī)師查房記錄
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□?完成出院小結(jié)
□?向患者交待出院后注意事項
□?預(yù)約復(fù)診日期
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重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□?呼吸內(nèi)科護理常規(guī)
□?二～三級護理（根據(jù)病情）
□?吸氧（必要時）
□?抗菌藥物
□?祛痰劑
□?營養(yǎng)支持（必要時）
臨時醫(yī)囑：
□?復(fù)查血常規(guī)、胸片、胸部CT（必要時）
□?根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查
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出院醫(yī)囑：
□?出院帶藥
□?門診隨診
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主要
護理
工作
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□?觀察患者一般情況
□?觀察療效、各種藥物作用和副作用
□?恢復(fù)期生活和心理護理
□?出院準備指導(dǎo)
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□?幫助患者辦理出院手續(xù)
□?出院指導(dǎo)
?
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病情
變異
記錄
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□無 ?□有，原因：
1.
?
2.
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□無 ?□有，原因：
1.
?
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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是否轉(zhuǎn)上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診：□是 ????□否
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