國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制（修）訂了23個(gè)專業(yè)202個(gè)病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
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國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
(2017年縣醫(yī)院適用版)
一、胸腔積液治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對(duì)象。
第一診斷為胸腔積液（ICD-10: J94.808）
行胸腔穿刺術(shù)/胸腔閉式引流術(shù) (ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)。
(二)診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.臨床癥狀：反復(fù)呼吸困難、咳嗽、胸悶、胸痛等癥狀。
2.體征：少量胸腔積液時(shí)，可無明顯體征。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失?？砂橛袣夤堋⒖v隔向健側(cè)移位。病程較長者可見杵狀指（趾）等慢性缺氧改變。
3.輔助檢查：影像學(xué)檢查顯示胸腔大片高密度陰影改變。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-內(nèi)科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。
1.患者少量胸腔積液可以待其自行吸收；
2.中-大量胸腔積液需行胸腔穿刺術(shù)或胸腔閉式引流術(shù)。
3．特異性胸腔積液根據(jù)病因（結(jié)核、腫瘤）等請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診進(jìn)行相應(yīng)處理。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日
≤14天。
（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合ICD-10：J94.808胸腔積液疾病編碼。
2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。
（六）胸腔積液檢查項(xiàng)目
1.必需的檢查項(xiàng)目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)、痰培養(yǎng)+藥敏、血沉、結(jié)核菌素試驗(yàn)、降鈣素原；
（2）凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)測(cè)定；
（3）胸水常規(guī)、生化、抗酸染色、腫瘤標(biāo)記物、胸水脫落細(xì)胞、胸水細(xì)菌培養(yǎng)；
（4）心電圖；
（5）影像學(xué)檢查：胸部X線片、胸部B超、胸部CT；
2.?根據(jù)患者病情可選擇的項(xiàng)目：纖維支氣管鏡、結(jié)核病相關(guān)檢查、超聲心動(dòng)圖、胸部增強(qiáng)CT、心臟彩超、動(dòng)脈血?dú)夥治龅取?
（七）胸腔穿刺或胸腔引流
1.根據(jù)胸腔積液的部位、積液量決定是否行胸腔穿刺或胸腔閉式引流。
2.麻醉方式：局麻。
3.穿刺及引流部位：局部包裹性胸腔積液，需在B超引導(dǎo)下穿刺；中-大量的胸腔積液，選擇腋中線第6、7肋間行胸腔引流。
（八）特殊針對(duì)性治療選擇與使用時(shí)機(jī)。
1.?預(yù)防性抗菌藥物選擇主要依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）制定）執(zhí)行。預(yù)防性用藥時(shí)機(jī)為術(shù)前半小時(shí)-1小時(shí)（萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在術(shù)前1-2小時(shí)開始給藥）；手術(shù)超過3小時(shí)或術(shù)中失血量超過1500ml時(shí)加用一次。并根據(jù)患者的病情（胸水細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)）結(jié)果決定是否使用抗菌藥物及種類、使用時(shí)間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時(shí)做藥敏試驗(yàn)。
2.明確為結(jié)核性胸腔積液，需請(qǐng)?？茣?huì)診，制定抗結(jié)核治療方案。
3.腫瘤所致惡性胸腔積液，需請(qǐng)腫瘤科會(huì)診，必要時(shí)胸腔內(nèi)注射抗腫瘤藥物。
（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)；
2.復(fù)查胸部X線或CT,提示胸腔積液基本消失；
3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十）變異及原因分析。?
胸腔穿刺或引流出現(xiàn)胸腔出血、氣胸，頑固性胸腔積液、診斷困難，需延長相關(guān)的診斷和治療時(shí)間。
二、胸腔積液治療臨床路徑表單
適用對(duì)象：第一診斷為胸腔積液（ICD-10：J94.808）
行胸腔穿刺/胸腔閉式引流(ICD-9-CM-3: 34.9101/34.0401)
患者姓名：???????????性別：????年齡：????門診號(hào)：???????住院號(hào)：?????
住院日期：? ???年??月??日??? 出院日期：? ???年??月???日???? 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤14天
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時(shí)間
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住院第1天
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住院第2-3天
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住院第4-10天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??主管醫(yī)師查房詢問病史及體格檢查
□? ??完成病歷書寫
□? ??開化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單
□??初步診斷及治療方案
□??向患者及家屬交代病情及住院期間注意事項(xiàng)
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□??上級(jí)醫(yī)師查房
□??完成病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□??簽署有創(chuàng)操作知情同意書、授權(quán)委托同意書
□? ??術(shù)者完成胸腔穿刺或胸腔閉式引流記錄
□??向患者家屬交待病情及胸腔穿刺或胸腔引流后注意事項(xiàng)
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程書寫
□? ??觀察胸腔引流及切口情況
□? ??根據(jù)胸水檢查結(jié)果制定治療方案
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重
?
?
點(diǎn)
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級(jí)護(hù)理
□??吸氧、霧化 (必要時(shí))
□??祛痰劑 (必要時(shí))
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗(yàn)
□??肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型
□??肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿碾妶D
□??影像學(xué)檢查：胸片X線正側(cè)位、胸部超聲、胸部CT
□??纖支鏡（必要時(shí)）
□??其他醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑：
□??胸外科二級(jí)護(hù)理
□??胸引管護(hù)理，記錄24h引流量
□??吸氧、霧化(必要時(shí)）
□??祛痰劑 ? (必要時(shí)）
□??抗菌藥物（必要時(shí))
□??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□??胸水常規(guī)、生化檢查
□??胸水腫瘤標(biāo)記物檢查
□??胸水脫落細(xì)胞檢測(cè)
□??胸水細(xì)菌培養(yǎng)
□??胸水抗酸染色
□? ??鎮(zhèn)痛藥物
?
?
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長期醫(yī)囑：
□? ??胸外科二級(jí)護(hù)理
□? ??胸引管護(hù)理，記量
□? ??糾正低蛋白（必要時(shí)）
□? ??抗結(jié)核治療（必要時(shí)）
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??切口換藥
□? ??復(fù)查胸片
□? ??其他醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□??介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□??入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃
□??輔助戒煙
□??呼吸訓(xùn)練及理療
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□? ??宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備
□? ??提醒患者術(shù)前按時(shí)禁飲食
□? ??呼吸功能鍛煉
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□? ??觀察病情變化
□? ??術(shù)后心理和生活護(hù)理
□? ??觀察胸腔引流情況
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病情
變異
記錄
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□無? □有，原因：
1.
2.
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□無? □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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??
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時(shí)間
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住院第11-14天
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主
要
診
療
工
作
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□? ??上級(jí)醫(yī)師查房
□? ??住院醫(yī)師完成病程書寫
□? ??復(fù)查胸片及血常規(guī)、血生化。
□? ??拔除胸腔引流管（視引流及肺復(fù)張情況）并切口換藥
?
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重
?
?
點(diǎn)
?
?
醫(yī)
?
?
囑
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長期醫(yī)囑：
□? ??胸外科二級(jí)護(hù)理
□? ??停記胸引管護(hù)理
□? ??停霧化
□? ??抗結(jié)核治療（必要時(shí)）
□? ??其他醫(yī)囑
臨時(shí)醫(yī)囑：
□? ??復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（酌情）
□? ??通知出院
□? ??出院帶藥（必要時(shí)）
□??其他醫(yī)囑
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主要
護(hù)理
工作
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□? ??觀察患者病情
□? ??心理與生活護(hù)理
□? ??幫助病人辦理出院手續(xù)
□? ??康復(fù)宣教
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病情
變異
記錄
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□無? ? □有，原因：
1.
2.
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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