| 信息索引號(hào) |
014006614/2016-00328 |
發(fā)文日期 |
2016-11-28 |
公開日期 |
2016-11-28 |
| 文件編號(hào) |
錫衛(wèi)藥政〔2016〕23號(hào) |
公開時(shí)限 |
長(zhǎng)期公開 |
| 發(fā)布機(jī)構(gòu) |
無(wú)錫市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì) |
公開形式 |
網(wǎng)站 |
| 公開方式 |
主動(dòng)公開 |
公開范圍 |
面向社會(huì) |
| 有效期 |
長(zhǎng)期 |
公開程序 |
部門編制，經(jīng)辦公室審核后公開 |
| 主題 |
衛(wèi)生、體育--醫(yī)藥管理 |
體裁 |
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| 內(nèi)容概述 |
全市二級(jí)以上醫(yī)院高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查情況 |
關(guān)于對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)院高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查情況的通報(bào)
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各市（縣）、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局（委），各市屬醫(yī)院：
根據(jù)《關(guān)于對(duì)全市二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查的通知》（錫衛(wèi)辦〔2016〕12號(hào)），市衛(wèi)生計(jì)生委于2016年9月19日至23日對(duì)8家市屬醫(yī)院進(jìn)行了專項(xiàng)督查，于2016年10月17日至21日對(duì)各市（縣）區(qū)衛(wèi)生計(jì)生行政部門及二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行了督查抽查?，F(xiàn)將具體情況通報(bào)如下：
本次督查通過(guò)聽取匯報(bào)，查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)查看和個(gè)別談話等方式進(jìn)行，全面了解醫(yī)院組織管理、制度建設(shè)、工作部署、警示教育以及醫(yī)用耗材的采購(gòu)、貯存、臨床應(yīng)用、監(jiān)管及監(jiān)測(cè)評(píng)估等情況。集中督導(dǎo)共查閱臺(tái)賬資料200余份，個(gè)別訪談約100人次，抽查介入科、心血管科、心胸外科、骨科、神經(jīng)外科、普外科、眼科、口腔科等住院病歷370份，涉及八大類高值醫(yī)用耗材，近600個(gè)品規(guī)。
一、主要成績(jī)
1. “6.3”行風(fēng)視頻會(huì)議精神貫徹落實(shí)到位。各二級(jí)以上醫(yī)院能及時(shí)傳達(dá)貫徹落實(shí)省、市行風(fēng)會(huì)議精神，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)行風(fēng)“九不準(zhǔn)”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范等有關(guān)文件、規(guī)定，均成立了行風(fēng)建設(shè)工作領(lǐng)導(dǎo)小組和專項(xiàng)工作組，召開了專題會(huì)議，落實(shí)了行風(fēng)責(zé)任人和職責(zé)。市中醫(yī)醫(yī)院充分利用醫(yī)院宣傳陣地，在網(wǎng)上黨校公示有關(guān)文件、規(guī)定，供全院醫(yī)務(wù)人員討論學(xué)習(xí)，組織編寫原創(chuàng)廉潔短信，通過(guò)手機(jī)短信每周推送給全院職工；市五院對(duì)重點(diǎn)科室進(jìn)行廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)排查，制定和落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防范措施，開展“一對(duì)一”、“一對(duì)多”形式的談心談話，全員簽名承諾無(wú)違法違紀(jì)行為；市精衛(wèi)中心邀請(qǐng)濱湖區(qū)檢察院作《珍惜崗位，預(yù)防職務(wù)犯罪》講座，零距離接受廉政警示教育。
2. 高值耗材專項(xiàng)自查自糾工作部署到位。各二級(jí)以上醫(yī)院能根椐省、市專項(xiàng)部署要求，制定高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查和自查自糾的工作計(jì)劃、方案、步驟，并有計(jì)劃地實(shí)施。市人民醫(yī)院結(jié)合條線工作進(jìn)行高值醫(yī)用耗材自查自糾工作，定期公示高值醫(yī)用耗材使用情況，對(duì)在耗材使用督查中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的科室負(fù)責(zé)人誡勉談話；市三院按照“邊查邊改，查糾并舉，重在整改”的原則，特別是重點(diǎn)部門關(guān)鍵崗位人員、重點(diǎn)科室管理干部、臨床醫(yī)師，對(duì)存在問(wèn)題列出問(wèn)題清單，查找出的薄弱環(huán)節(jié)和突出問(wèn)題認(rèn)真落實(shí)整改。
3. 高值耗材采購(gòu)管理工作日趨規(guī)范。各二級(jí)以上醫(yī)院基本符合高值醫(yī)用耗材采購(gòu)管理規(guī)范要求，均有相關(guān)的管理工作制度、監(jiān)督管理機(jī)制，能按有關(guān)要求執(zhí)行省、市高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)相關(guān)規(guī)定。市二院針對(duì)高值耗材、檢驗(yàn)試劑采購(gòu)、臨床使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行梳理和排查，制定了高值醫(yī)用耗材“糧票制”管理規(guī)定，按照“總額控制，定量分?jǐn)偂钡牟少?gòu)預(yù)算制的管控模式，控制高值耗材的采購(gòu)和使用；市四院全面梳理了院內(nèi)高值醫(yī)用耗材的目錄，每月根據(jù)實(shí)際使用量進(jìn)行耗材比核算，單例手術(shù)消耗高值耗材的金額核算，對(duì)于耗材比超出較高的科室，進(jìn)行分析討論并提出整改措施。
4. 入出庫(kù)領(lǐng)用管理制度健全規(guī)范有序。各二級(jí)以上醫(yī)院均建立了醫(yī)用材料入出庫(kù)領(lǐng)用管理制度和使用流程，能嚴(yán)格審核產(chǎn)品及供貨單位的資格、質(zhì)量信譽(yù)、購(gòu)銷合同等材料。大部分醫(yī)院高值醫(yī)用耗材能夠做到不直接送入臨床科室使用，由庫(kù)房管理員按照規(guī)定驗(yàn)收入庫(kù)、保管，發(fā)放到臨床科室二級(jí)庫(kù)。臨床使用高值耗材大多能填報(bào)高值耗材使用登記表，內(nèi)容包括病人姓名、住院號(hào)、手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)時(shí)間、耗材名稱、規(guī)格、數(shù)量、批次、費(fèi)用等信息，并在耗材使用登記表上粘貼耗材的產(chǎn)品標(biāo)識(shí)條形碼。部分醫(yī)院高值耗材在入庫(kù)的同時(shí)生成院內(nèi)唯一標(biāo)識(shí)條形碼，初步具備高值耗材在院內(nèi)流轉(zhuǎn)的可追溯性。
5. 高值耗材臨床應(yīng)用日常監(jiān)管逐步到位。各二級(jí)以上醫(yī)院均明確高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理的牽頭部門和協(xié)作部門，大部分醫(yī)院已成立臨床應(yīng)用管理專家組，在醫(yī)師醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和高值醫(yī)用耗材使用權(quán)限管理、醫(yī)師手術(shù)及診療操作目錄、患者知情同意、手術(shù)記錄規(guī)范等方面，總體符合相關(guān)要求。各醫(yī)院均能夠定期分析本機(jī)構(gòu)和臨床科室高值醫(yī)用耗材使用趨勢(shì)，對(duì)使用量異常增加的品種，及時(shí)采取有效的干預(yù)措施。
二、存在問(wèn)題
1. 高值醫(yī)用耗材臨床使用還不夠規(guī)范。主要表現(xiàn)為：不合理使用高值醫(yī)用耗材，如手術(shù)指征不強(qiáng)，超適應(yīng)癥或超范圍使用和超量使用；病歷書寫不規(guī)范，如手術(shù)同意書中醫(yī)生未簽名或漏寫、錯(cuò)寫時(shí)間，手術(shù)記錄或植入材料知情同意書未詳細(xì)描述植入材料的具體信息（產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)、生產(chǎn)廠家、數(shù)量、單價(jià)等），知情同意書上患者家屬簽字無(wú)委托書等。
2. 高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品標(biāo)簽（條碼）管理不規(guī)范。主要表現(xiàn)為：粘貼在病歷中的高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品標(biāo)簽，有折疊、遮蓋或重疊產(chǎn)品條形碼等關(guān)鍵信息的現(xiàn)象；出院收費(fèi)清單上所用高值醫(yī)用耗材的數(shù)量與病歷粘貼的產(chǎn)品條形碼未一一對(duì)應(yīng)（同種品規(guī)僅貼一張，或少貼、錯(cuò)貼等）。
3. 高值醫(yī)用耗材院內(nèi)流轉(zhuǎn)使用管理不規(guī)范。各醫(yī)院同一品規(guī)高值醫(yī)用耗材的入出庫(kù)單、發(fā)票及清單、收費(fèi)項(xiàng)目及出院費(fèi)用清單、產(chǎn)品標(biāo)簽等單（票）據(jù)中，普遍存在產(chǎn)品名稱、規(guī)格型號(hào)等不統(tǒng)一的問(wèn)題；部分醫(yī)院在出院費(fèi)用清單中，僅有產(chǎn)品名稱（無(wú)規(guī)格），卻出現(xiàn)同種收費(fèi)項(xiàng)目名稱多個(gè)不同單價(jià)的情況；入出庫(kù)時(shí)間比實(shí)際使用（手術(shù)）時(shí)間滯后的情況，涉嫌未入庫(kù)先使用。
4. 高值醫(yī)用耗材信息系統(tǒng)溯源管理不完善。部分醫(yī)院未建立院內(nèi)高值醫(yī)用耗材的統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼；部分醫(yī)院信息系統(tǒng)中雖有醫(yī)用耗材院內(nèi)標(biāo)識(shí)，但無(wú)錄入功能，無(wú)法將院內(nèi)標(biāo)識(shí)碼與產(chǎn)品標(biāo)識(shí)碼（條形碼）關(guān)聯(lián)，無(wú)法追溯相關(guān)高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、臨床應(yīng)用、收費(fèi)、臺(tái)帳、病歷等信息，完全依賴人工查詢，無(wú)法從信息系統(tǒng)中直接比對(duì)所用高值醫(yī)用耗材是否為省市招標(biāo)的入圍產(chǎn)品；部分醫(yī)院存在多個(gè)獨(dú)立、孤島式的信息系統(tǒng)（HIS、財(cái)務(wù)），重復(fù)處理醫(yī)用耗材的臨床應(yīng)用管理。
5. 高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購(gòu)工作不盡人意。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省網(wǎng)平臺(tái)采購(gòu)高值耗材中標(biāo)產(chǎn)品，仍是普遍采用先用后補(bǔ)的方法。
三、工作要求
根據(jù)《省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理的意見》（蘇衛(wèi)辦醫(yī)〔2014〕2號(hào)）、《省衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于對(duì)全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查的通知》（蘇衛(wèi)辦行風(fēng)〔2016〕1號(hào)）精神，結(jié)合《無(wú)錫市衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》（錫衛(wèi)藥政〔2016〕21號(hào)）要求，提出工作要求如下：
1. 切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全耗材監(jiān)管體系。各地、各單位要將高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排，成立高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理組織。要不斷完善高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理工作制度、監(jiān)督管理機(jī)制，制定采購(gòu)、使用、監(jiān)管關(guān)鍵環(huán)節(jié)的工作流程。要定期開展高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，建立高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度,有效加強(qiáng)醫(yī)院高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用的規(guī)范管理。
2. 加強(qiáng)培訓(xùn)嚴(yán)格準(zhǔn)入，提高高值耗材臨床應(yīng)用水平。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照國(guó)家、省、市高值醫(yī)用耗材管理的規(guī)定，編制本機(jī)構(gòu)可開展醫(yī)療服務(wù)技術(shù)目錄；對(duì)三、四級(jí)手術(shù)要組織術(shù)前討論，嚴(yán)格手術(shù)指征和高值醫(yī)用耗材應(yīng)用適應(yīng)癥；使用高值醫(yī)用耗材手術(shù)和診療操作的醫(yī)師，必須具備相關(guān)資質(zhì)，并合格通過(guò)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用知識(shí)培訓(xùn)，方能使用該類高值醫(yī)用耗材。要根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，將高值醫(yī)用耗材使用與臨床路徑管理結(jié)合起來(lái)，定期組織專家對(duì)住院病歷實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)或培訓(xùn)，內(nèi)容包括：高值醫(yī)用耗材超目錄、超權(quán)限、超適應(yīng)癥和知情同意執(zhí)行等情況，病歷書寫是否符合要求，以及統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼與產(chǎn)品條形碼粘貼是否規(guī)范等，使用操作前一定要做到知情同意。
3. 健全完善管理制度，強(qiáng)化高值耗材規(guī)范采購(gòu)。各地、各單位要嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、省、市高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)有關(guān)規(guī)定，通過(guò)網(wǎng)上采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)中標(biāo)的高值醫(yī)用耗材，臨床不得使用未經(jīng)招標(biāo)采購(gòu)的植入材料和高值耗材。醫(yī)院各重點(diǎn)部門要進(jìn)一步修訂完善采購(gòu)管理、入出庫(kù)領(lǐng)用、臨床應(yīng)用等管理制度，明確崗位職責(zé)，嚴(yán)格把好高值醫(yī)用耗材的采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)流程關(guān)。要加強(qiáng)醫(yī)院耗材二級(jí)庫(kù)管理，完善入庫(kù)、儲(chǔ)存、使用領(lǐng)用登記等流程，嚴(yán)禁生產(chǎn)企業(yè)向臨床科室直接配送高值醫(yī)用耗材。
4. 積極運(yùn)用信息化手段，促進(jìn)高值醫(yī)用耗材高效管理。高值醫(yī)用耗材信息化管理系統(tǒng)應(yīng)包括從采購(gòu)、入庫(kù)、領(lǐng)用、使用、收費(fèi)等環(huán)節(jié)的全過(guò)程信息管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增加高值醫(yī)用耗材產(chǎn)品標(biāo)識(shí)碼（條碼）的錄入功能，且能識(shí)別基于GS1標(biāo)準(zhǔn)的器械標(biāo)識(shí)條形碼（UDI），同時(shí)要關(guān)聯(lián)高值醫(yī)用耗材院內(nèi)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)碼。要增加產(chǎn)品溯源查詢功能，包括省市招標(biāo)目錄名稱、編號(hào)、入圍價(jià)、廠商、供應(yīng)商、入庫(kù)單、出庫(kù)單、發(fā)票號(hào)、病歷、臺(tái)帳等信息功能。要完善信息系統(tǒng)的功能，包括醫(yī)用耗材一、二級(jí)庫(kù)入出庫(kù)和領(lǐng)用登記管理，完善醫(yī)師高值醫(yī)用耗材使用權(quán)限管理，完善高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警，完善財(cái)務(wù)收費(fèi)處理及與財(cái)務(wù)系統(tǒng)的信息互通等功能。
5. 舉一反三查找問(wèn)題，不斷健全耗材長(zhǎng)效管理機(jī)制。各地、各單位要加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材規(guī)范管理，提高臨床合理應(yīng)用水平。各市（縣）區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門要加強(qiáng)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用的規(guī)范管理，要建立長(zhǎng)效管理機(jī)制和督查機(jī)制，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理規(guī)范采購(gòu)、使用高值醫(yī)用耗材，筑牢防腐墻；各單位要在認(rèn)真總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)管理中薄弱環(huán)節(jié)，提出切實(shí)際可行的解決辦法，逐步建立健全高值醫(yī)用耗材規(guī)范采購(gòu)、入出庫(kù)領(lǐng)用和臨床應(yīng)用管理等工作機(jī)制，不斷促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用能力和管理水平。
保障醫(yī)療安全、提升醫(yī)療質(zhì)量是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)，各地、各單位要根據(jù)本次專項(xiàng)督查情況(直屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)高值醫(yī)用耗材臨床應(yīng)用管理專項(xiàng)督查整改通知書另行下發(fā))，舉一反三，逐項(xiàng)排查，落實(shí)整改措施，不斷完善管理制度和工作機(jī)制。各單位要在通報(bào)之日起15天內(nèi)，將整改工作報(bào)告以書面形式（須單位蓋章）報(bào)送至市衛(wèi)生計(jì)生委藥政處。
聯(lián)系人：王莉婭；電話：81823311；傳真：81822059；電子郵箱：wxwsyzc@163.com。?
附件：各市（縣）區(qū)高值醫(yī)用耗材開展督查抽查情況表附件.docx
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無(wú)錫市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)
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